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Isabelle Defourny & Yves Martin-Prével: Face à Face

Interview croisée
Madina Querre et Marie Varloteaux

Texte intégral

1Recueillie par Madina Querre et Marie Varloteaux

2Isabelle Defourny “ID”, Médecin, Directrice des Opérations à Médecin Sans Frontières (MSF) depuis le mois d’aout 2015, auparavant elle était Directrice des Opérations chez ALIMA.

3Yves Martin-Prével “YMP”, Médecin-épidémiologiste, Directeur de Recherche  à Institut de Recherche pour le développement (IRD), spécialisé dans la nutrition dans les  pays du Sud.

4Lorsque l’on parle de malnutrition le premier réflexe c’est de l’associer à la faim…

5YMP : Il y a des associations de concepts derrière cela, l’association « faim-malnutrition-crise », par exemple, n’est pas neutre. Ceci associe directement les questions de malnutrition aux situations de crise et de faim dans le monde alors que, pour moi, c’est bien plus vaste comme question. En fait ce qui est intéressant dans cette trame, c’est qu’elle traduit une vision relativement urgentiste des questions de nutrition, qui n’est évidemment pas négligeable, mais qui n’en est qu’une partie pour un généraliste comme moi. Je me définis volontiers comme un généraliste de la nutrition de santé publique avec des expériences variées, mais très peu d’expérience dans l’urgence. Lorsqu’on parle de malnutrition, le premier réflexe c’est de l’associer avec la faim, c’est un premier réflexe que beaucoup de gens ont dans le grand public, mais aussi parmi les scientifiques en général. A ce niveau, la malnutrition est souvent perçue via la thématique « production alimentaire » et beaucoup reprennent les chiffres de la FAO, qui viennent de sortir, en disant qu’il y a « 798 millions de personnes malnutries » dans le monde. Or ce ne sont pas des personnes malnutries, ce sont des personnes sous-alimentées. Cette confusion malnutrition / sous-alimentation est effectivement une erreur commune contre laquelle il faut systématiquement se battre. Mais c’est compliqué parce que c’est dans le bon sens commun, y compris bon sens politique. J’ai rencontré en 2006 un ancien homme politique qui disait : « Ah vous travaillez sur la malnutrition, c’est bien ce qu’on fait en ce moment... » ; et qui ajoutait : « C’est bien on a augmenté le budget pour la malnutrition... ». Alors l’aide alimentaire. Ce n’est pas ça la malnutrition, ce n’est pas que ça.

6Quel devrait être le terme employé ?

7YMP : Le terme « sous nutrition » est accepté et pour l’autre versant le terme officiel actuellement utilisé est, en anglais : « overweight, obesity and related non communicable diseases », « surpoids obésité et maladies chroniques liées à l’alimentation ». Parce que l’OMS ne veut pas qu’on parle de « surnutrition », elle considère que quand on dit « surnutrition » on ne fait de nouveau référence qu’à l’aspect alimentaire. Ce qui est un peu étonnant c’est qu’en fait le terme « sous nutrition » implique le même problème. Mais ce terme-là est bien passé dans la communauté internationale, notamment au niveau des Nations Unies : on sait que ce sont des problèmes d’accès à l’alimentation, d’accès aux soins, de temps disponible pour les mamans, enfin tout ce schéma conceptuel dit « schéma UNICEF » qui a 30 ans pratiquement. A l’inverse, au niveau de la « surnutrition », il n’y a pas de schéma conceptuel équivalent et quand on dit « surnutrition », la référence est celle des « gros américains », ou « gros français », ...on situe cette problématique au Nord, pas au Sud et on ne la lie qu’à des comportements alimentaires. Ce qui est aussi vrai, mais on oublie l’activité physique notamment. Donc on peut utiliser entre nous « surnutrition », mais moi j’utilise volontiers « pathologies de surcharge » ou « malnutrition par surcharge, ou par excès ». J’aime bien parce qu’au moins « par excès » on voit de quoi il s’agit, c’est comme « par carence », on voit aussi. Et combiner les deux permet aussi d’appréhender la question des malnutritions avec une dimension de « double charge » (c’est-à-dire la coexistence des pathologies nutritionnelles par carence et par excès, qui est de fait devenue la « nouvelle norme »). Celle-ci est connue depuis 30 ans, mais par les personnes qui s’intéressent à ces questions, pas du tout du grand public. Toutefois, c’est de plus en plus intégré, particulièrement par les politiques. Il peut aussi y avoir une « double charge » au niveau individuel : c’est avoir à la fois une carence et une pathologie de “surcharge”. En termes de carence, cela concerne les micronutriments, avec par exemple une personne carencée en fer, ce qui provoque une anémie, et qui est également obèse. Maintenant, comme on n’est jamais en peine d’un nouveau concept, on parle de plus en plus de « triple charge ». C’est nouveau, c’est justifié car on peut regarder les problèmes de nutrition au niveau des populations sous 3 angles :

8- l’angle des maladies chroniques liées à l’alimentation, l’obésité, le surpoids et toutes les maladies associées (diabète, hypertension, maladies cardio-vasculaires et certains cancers).

9- l’angle de la “sous-nutrition”, généralement liée à des situations d’insécurité alimentaire, comme la malnutrition aiguë, la malnutrition chronique.

10- l’angle des carences en micronutriments, qui sont parfois individualisées et qui touchent autant les personnes obèses que les enfants sous-nutris.

11Donc c’est assez logique comme ça. Sauf que, dans l’imaginaire collectif la “sous-nutrition” concerne le petit enfant et éventuellement la femme enceinte, ce sont des gens vulnérables alors que la personne obèse ne le serait pas. Pourtant elle l’est tout autant, mais n’est pas considérée comme tel. Elle est considérée comme « coupable », pas comme « victime ». Les carences en micronutriments ont longtemps été ignorées, on appelait ça “la faim cachée”. Depuis 30 ans on en parle et régulièrement il y a des publications sur l’impact économique des carences en micronutriments qui sortent, parce que sur les modèles économétriques, ça ressort comme appartenant aux interventions les plus efficaces et cela est notamment mis en exergue par le Consensus de Copenhague1. Par exemple, on introduit de l’iode dans le sel et cela résout quand même pas mal de choses. Alors si on mettait du fer dans le riz ... En fait on a un peu le sentiment qu’il y a des solutions faciles, ce qui est complètement faux. Par exemple, pourquoi l’anémie chez les femmes ne bouge pas depuis 20 ans ? Ça ne bouge pas du tout. Si jamais on avait des solutions miracles, on ferait plus de progrès… on a en fait des réponses partielles mais, pour ce qui est de l’anémie par exemple, on ne s’intéresse pas aux femmes suffisamment tôt. La fortification industrielle n’a pas réponse à tout.

12Notre équipe s’occupe donc de nutrition publique et je revendique en tant que responsable de cette équipe qu’elle s’appuie sur ces trois piliers. Je revendique que si on enlève un des trois piliers qui constituent la « triple charge », au niveau conceptuel c’est « bancal ». Donc quand on évoque la malnutrition, le réflexe c’est la faim, qui est très importante sur le plan symbolique, parce que ce sont les populations déjà vulnérables, femmes et enfants qui sont le plus concernés. En terme de développement, c’est l’avenir des populations, donc c’est extrêmement symbolique d’avoir ce focus-là, mais en fait, en termes de santé publique, je ne suis pas convaincu que ce soit là qu’il y ait le plus de charges. Est-ce qu’il y a plus de décès dans le monde ? Il y a plus de décès d’enfants. Un décès d’enfant forcément ça va peser beaucoup plus sur l’espérance de vie, mais en termes d’impact économique, ce n’est pas si évident. L’impact économique des malnutritions par carence est maintenant bien connu, et c’est énorme. C’est calculé par la Banque Mondiale et les pertes économiques liées à la malnutrition ont longtemps été calculées un peu de façon « bancale », mais à présent c’est toute une méthodologie bien plus sérieuse. Il y a tout un bouquin qui a été publié par la Banque Mondiale2. Il y a aussi les gens qui ont fait le calcul en sens inverse : ils ont calculé combien ça rapporterait d’investir dans des actions de nutrition et actuellement le chiffre moyen c’est : un dollar investi, égal à 17 dollars de bénéfice à la génération suivante. C’est à dire mieux que la bourse de New York. En génération quand même… c’est difficile du coup, mais voilà… et ça s’est relativement bien documenté aussi3. Cette démarche concerne la malnutrition en général, mais il est vrai qu’en réalité c’est un focus sur la malnutrition de l’enfant et sur la sous-nutrition parce que c’est là que les gains économiques sont à faire. C’est aussi un très bon argument marketing pour les gouvernements, pour susciter l’adhésion dans leur propre programme parce qu’elle est encore faible, et les programmes sont très dépendants de l’aide internationale. Il y a cependant de plus en plus de gouvernements au Sud qui allouent des budgets de lutte contre la malnutrition.

13Y a-t-il une évolution en fonction des régions ?

14YMP : Si on parle de malnutrition chronique, il y en a beaucoup plus en Asie pour les enfants (retard de croissance), mais en même temps elle fait des progrès beaucoup plus rapidement. Les courbes sont en train de s’inverser avec celles de l’Afrique. Si on parle en pourcentage, l’Afrique est largement au-dessus maintenant, ce n’était pas le cas il y a 30 ans. Mais en termes d’enfants affectés dans le monde, c’est l’Asie car ils sont proportionnellement beaucoup plus nombreux. Cependant la tendance démographique en Asie va vers une diminution alors qu’en Afrique elle augmente. Donc l’inversion des situations Asie/Afrique est proche.

15ID : Pour ma part, l’une des principales expériences a été la crise nutritionnelle du Niger et en général la malnutrition d’enfants dans la forme aiguë que l’on appelle la Malnutrition Aigüe Sévère (MAS) et la Malnutrition Aigüe Modérée (MAM). Elle (la malnutrition) n’est pas liée directement à la quantité de nourriture que l’enfant mange. L’enfant peut ne pas avoir le sentiment de faim, avoir ingéré la quantité de nourriture nécessaire pour se sentir rassasié, mais cette malnutrition est liée à la qualité et à la composition des aliments. On a assisté, notamment au Niger, à des pourcentages très importants d’enfants malnutris et cela survient quand les enfants ont besoin d’une alimentation suffisante pour grandir en bonne santé, besoin de différentes vitamines, minéraux, protéine. C’est des formes de malnutrition extrêmement liées à la pauvreté vu que la « diète familiale » (régime alimentaire), n’est pas suffisante. Cela reste compliqué de se procurer des œufs, du lait, des fruits et des légumes, soit tout ce qui faut pour une alimentation complète pour bien grandir, des aliments qui sont nutritionnellement denses apportant à la fois l’énergie mais aussi l’ensemble des nutriments nécessaires à une bonne croissance. Quand on parle de malnutrition, on dit en général que cela est multifactoriel ou associé à la pauvreté ce qui est à la fois vrai et pas complètement. Dans le sens où la malnutrition des jeunes enfants est avant tout liée à un accès à une nourriture correcte enrichie, complète, de bonne qualité et à un accès au soin. On a réussi dans beaucoup de nos projets à sortir des jeunes enfants de la malnutrition, ou même à la prévenir, simplement en leur donnant accès à des Aliments Thérapeutique Prêt à l’Emploi (ATPE) type Plumpy Nut®. Ce sont des pâtes enrichies qui sont finalement des aliments composés d’arachide, de lait et de vitamines. Ces vitamines sont du même genre que celle que nous donnons à nos enfants en Europe. On leur donne cela aussi en complément quand ils sont petits. On a réussi à sortir de la malnutrition, et à la prévenir, en donnant simplement accès à ces enfants à ces aliments enrichies et des soins de santé de base comme la vaccination, le traitement antipaludéen et en traitant des maladies banales, type diarrhées simples et les infections respiratoires aiguës. Donc d’une manière générale c’est évidemment lié à la pauvreté, au non-accès à des soins de qualité. Ensuite on a très souvent lié la malnutrition à des problèmes d’insécurité alimentaire, à des problèmes d’agriculture. Il y a eu de nombreux projets qui visaient la malnutrition au travers l’agriculture. À mon avis, le lien reste tout de même assez éloigné pour la malnutrition des jeunes enfants. Ce que nous avons vu très clairement au Niger, c’est que la malnutrition est survenue dans des zones de forte production agricole. Ce lien reste tout de même assez éloigné pour plusieurs raisons. Tout d’abord parce que produire du mil et manger que du mil ne sort pas de la malnutrition, bien au contraire. Ensuite ces agriculteurs, ces paysans sont souvent des personnes qui sont très pauvres, exploités. Leurs champs ne leur appartiennent pas et ils sont dépendants du prix de vente des céréales, fixés par des gros commerçants nigériens. Puis la composition de la « diète » (régime alimentaire) idéal pour un jeune enfant est assez variée et sa composition n’est pas forcément liée directement à la production directe de la ferme de ses parents. Ce qui avait surpris beaucoup de monde au Niger, c’est que l’on trouvait la malnutrition non pas dans des zones désertiques comme le nord du Niger, mais plutôt dans des zones de forte production. Il n’y a donc pas forcement de lien direct entre ce qui est produit et ce qui se retrouve dans l’assiette. On a observé également que l’alimentation des populations nomades était nettement plus riche, à base de viande, de produit laitier et était finalement beaucoup plus adaptée. Même si ces personnes sont plus pauvres, leur alimentation est beaucoup plus adaptée à des jeunes enfants que celle des zones de production céréalière. Il n’y a pas de lien direct entre production et malnutrition, mais c’est l’accès pour ces enfants à une alimentation correcte et à des soins convenables qui font la différence. Bien évidemment améliorer la production agricole, réduit la pauvreté, améliore l’accès de ces personnes à des revenus plus conséquents et donc à la possibilité d’acheter différents produits alimentaires. Mais là, on est dans une vraie question de développement économique.

16En Europe ? Quelle est la situation ?

17YMP : La précarité en Europe existe, mais les personnes qui ont vraiment faim, c’est plus rare. Par contre, des gens qui ont des retards de croissance dans les populations en situation défavorable, existent aussi dans les pays riches. En général il y a quelque chose comme 5 %, mais c’est encore tolérable. De fait, dans la population dite « de référence » il y a 2,25 % d’enfants en dessous du seuil utilisé pour définir la sous-nutrition. Donc voilà pour recadrer sur les questions de malnutrition dans le monde, telles qu’on les voit dans une approche de santé publique ou de « nutrition publique », terme qui a été proposé en 1996, à la suite de la Conférence Internationale de Nutrition de Rome en 1992.

18La malnutrition peut prendre aussi d’autres formes comme l’obésité, significativement présente dans les pays riches comme les États-Unis, ou à revenus intermédiaires comme le Mexique. Est-ce pour autant un « problème de riches » ?

19YMP : La bombe à retardement sur laquelle les pays du Sud sont assis, c’est le diabète. Ce ne sont plus les famines. À retardement, parce qu’on sait qu’elle est déjà là, et que l’on réactualise (les chiffres) chaque année à la hausse. Chaque 5 ans, l’OMS nous présente des chiffres de plus en plus alarmants. On a prédit 250 millions de diabétiques en 2020 ou 2025, et maintenant on augure 300 millions de personnes. Elle est à retardement dans les pays du Sud, car ce sont des diabètes de la maturité qui, dans les pays du Nord, apparaissent entre 50 et 60 ans, mais au Sud ils apparaissent plutôt à 30-40 ou 40 et 45 ans, voire même très précocement chez l’adolescent. Si on ne fait rien, les conséquences en termes de prise en charge pour la santé et en termes de morbidité vont être dramatiques. C’est à retardement, parce que ça ne se voit pas encore beaucoup. Dans les pays en voie de développement cela concerne les deux extrêmes en termes de segments de population, les riches d’abord, puis les plus pauvres. Il va y avoir des problèmes importants.

20Sur le retard de croissance, on est sur la bonne pente, mais on a un miroir qui est l’obésité infantile, le surpoids. Une courbe descend, une autre monte, exactement au même rythme. De plus en Afrique, plus les pays sont pauvres, plus les courbes montent : le surpoids chez les 0-5 ans augmente plus vite en Afrique qu’ailleurs dans le monde.

21C’est plus présent en milieu urbain, mais ce sont des chiffres nationaux dont nous disposons. Il est vrai que plus un pays est rural, moins il est exposé à cela. Mais ce n’est pas une règle stricte : on a quelques chiffres urbains/ruraux, et au Kenya par exemple la « sur-nutrition » se trouve presqu’autant en milieu rural qu’en milieu urbain. C’est aussi la question d’équité en termes de répartition sur le territoire selon les pays. Il y a des pays où la situation est « équitable » : les personnes malnutries se retrouvent sur tout le territoire et touchent de façon presque équivalente toutes les catégories socioéconomiques de la population, comme par exemple à Madagascar. Plus les pays sont pauvres, plus ils sont équitables sur cela. Après, il y a les pays qui font un effort particulier, comme le Brésil, où ils ont calculé que dans 10 ans, si ils ne font rien, ils auront le même taux d’obésité que les États-Unis. Ils sont en train de gagner 1 % par an. Cependant la courbe qui reste relativement plate est celle des enfants en situation de malnutritions aigües. La tendance s’améliore, mais très légèrement, et cela est certainement lié à la démographie, car il y a de nouveaux enfants qui naissent chaque année. Plus la démographie est forte et plus on a ce problème de malnutrition aigüe. Ce sont des pays où les structures sanitaires sont insatisfaisantes. Certains pays échappent à cela, plutôt des pays d’abondance, comme certains pays d’Afrique Australe ou de l’Est. Ils ont moins de questions liées aux saisons, ce n’est pas le Sahel.

22En 2008, de nombreux pays ont été secoués par des « émeutes de la faim » consécutives à une flambée du prix des denrées alimentaires, un possible retour des grandes situations de famine est-il d’actualité ?

23ID : A mon avis oui, une des choses qui avait été frappante au Niger, c’est que cette augmentation avait été très rapide et très brutale. Le prix du mil et finalement celui de l’ensemble des denrées alimentaires avaient augmenté et cela avait vraiment secoué très fortement les ménages. Mais à ma connaissance, depuis, cela n’a fait qu’augmenter. Les prix n’ont jamais arrêté de grimper, cela est peut-être moins brutal et moins vertical, mais les prix augmentent. C’est aussi le cas en Afrique de l’Ouest, année après année nous continuons d’observer l’augmentation des prix des aliments en général. Là on ne se retrouve plus seulement face à un problème de malnutrition, mais à un problème d’accès à des aliments de base, pour les adultes, pour tout le monde. À cela s’ajoutent également de nombreux conflits en cours.

24YMP : Alors pour moi les émeutes de la faim n’ont jamais été des émeutes de la faim mais des émeutes de la pauvreté. C’était une crise, celle de 2008, de l’accès à l’aliment et non pas de la disponibilité de l’aliment, donc on ne peut pas dire qu’on était en menace de famine.

  • 4  Stephan Devreux: Theories of famine in the XXth century

25Les gens de quoi ils se plaignaient en 2008 ? D’être obligés d’acheter plus cher et d’être obligés d’aller à pied, plutôt qu’en voiture ou en mobylette, à leur travail. Ce qui peut représenter 2 heures de plus. Mais on n’a pas vu d’adulte mourir de faim. La définition de famine est très précise. Elle comprend le fait que de grandes tranches de population et que toutes les catégories d’âges soient touchées. Je pense que des crises aigues qui ont existées, comme récemment dans la corne de l’Afrique, sont des crises dramatiques (par exemple Somalie 2011). Elles ont été étiquetées comme des famines. Il faudrait lire Stephen Devereux4 qui a vraiment travaillé sur cette notion, sur ces questions pour dire si c’est une famine ou une crise. Et on a tous les moyens pour ne pas arriver jusqu’à cette situation. Donc cela nous conduit à une autre question : est-ce qu’on doit craindre ça ?

26En fait si on parle de ces grandes crises du passé, elles ont toutes des points communs : elles sont toujours liées à des événements humains, sociétaux. Au Sahel des conditions climatiques particulières, mais aussi des conditions politiques particulières, c’est aussi le cas de l’Ethiopie et de la corne de l’Afrique. Si on m’explique que c’est lié à la sécheresse, je veux bien mais c’est quand même énormément lié au contexte ambiant (des chefs de guerre ou des guerres de chefs), donc elles ne sont pas si différentes pour moi. La différence c’est qu’on a maintenant théoriquement plus de moyens pour agir plus tôt : on est prévenus plus tôt, on fait quelque chose plus tôt. Or en ça ces situations sont pareilles : on laisse faire, pareil. Théoriquement il y a les moyens. Souvent, on a l’impression qu’on pose la mauvaise question. On n’a jamais vu quelqu’un ayant une carte bleue ou du cash, mourir de faim, même en Somalie. Aucun problème. La personne va forcément trouver de quoi se nourrir. Le problème c’est l’accès pour les vulnérables. Ça pour moi c’est assez clair.

271969 au Biafra, 1974 au Sahel, 1984/85 en Éthiopie, 1998 au Soudan, 2005 au Niger, 1992 et 2011 en Somalie… souvent les mêmes images télévisuelles et les mêmes mots pour les décrire, et pourtant en quoi ces situations sont-elles différentes ?

28ID : Ces situations de crises nutritionnelles liées aux conflits, à l’arrêt d’accès brutal à la nourriture, je les ai observées en étant au Libéria en 2003. Plusieurs régions du Libéria, du jour au lendemain, ont vu la nourriture, le riz en particulier qui était acheminé par le port, bloquée. Tout d’un coup, il n’y avait plus d’accès. Cela a été aigu, brutal et lié aux conflits ou d’autres motivations comme au Darfour. Des villages entiers se déplaçaient sur des sites où il y avait 700 habitants au départ puis 90 000 par la suite. Et là l’accès pour tout le monde à la nourriture est devenu compliqué. Donc il y a des situations de conflits qui sont bien connues. En Éthiopie, on a fait face, et ce à plusieurs reprises, à d’autres situations de manipulations complètes, elles aussi liées à des conflits. En créant des situations de famine artificielle, en coupant l’accès à la nourriture à certaines populations, en créant une urgence dans l’urgence, avec comme objectif grossier d’amener de l’argent, de l’assistance et de le détourner allègrement.

  • 5  Amartya Kumar Sen,"Democracys as a Universal Value" in Journal of Democracy, vol.10. (3), Baltimor (...)

29Dans des pays sans conflit comme au Niger, il peut y avoir une grosse crise nutritionnelle qui touche les enfants, et là personne n’imaginait l’ampleur, ni le nombre d’enfants qui pouvaient être touchés par la malnutrition. C’est un peu le même principe, ces populations sont entièrement exclues d’un accès à la nourriture, pour des raisons purement économiques, mais très violentes. Moi j’avais été vraiment marquée. Pour le Niger, cela ne ce n’est pas passé non plus par hasard ou simplement par ce que les gens étaient pauvres. Plusieurs personnes avaient décrit une situation de plus en plus difficile à partir du moment où on avait décrété le libre marché. C’était l’époque, dans les années 80, des réformes du FMI et des ajustements structurels. Des mesures étatiques ont été interdites en disant que le pays allait sortir de la pauvreté par l’économie et le libre-échange, et cela n’a pas du tout marché : les petits agriculteurs qui devaient se débrouiller avec leurs champs… ça ne marchait pas du tout. Donc là c’est une espèce de capitalisme ultra sauvage, sans aucun filet social autour qui amène à cette situation. Il y a les travaux de Amartya Sen « Aucune famine substantielle n’a jamais eu lieu dans un pays démocratique … »5. Je pense surtout aux situations de conflits et à cette situation nigérienne, mais finalement dans le Sahel et dans plusieurs endroits où nous avons travaillé comme le Mali et le Burkina Faso, on retrouve souvent la malnutrition dans des zones qui sont finalement des zones riches du pays, des zones de forte de forte production agricole comme au Niger et au Burkina. Pour le Mali, la même chose à Sikasso ou là c’est une zone de forte production de coton. Toute une population extrait la richesse du pays, mais au final n’en bénéficie pas du tout.

30Les solutions opérationnelles apportées aux populations dans ces situations ont-elles évolué ? Comment expliquez-vous ces changements ?

31ID : Oui j’ai vu une nette amélioration à partir de 2005. Cela avait déjà commencé avant, mais c’est devenu visible en 2005. La prise en charge de la MAS se faisait sur plusieurs niveaux. On hospitalisait les enfants pendant environ un mois en leur donnant des laits thérapeutiques (F75 et F100). Dès que l’on avait 200, 300, 400 enfants, cela devenait compliqué et difficilement gérable. Ce type de prise en charge a été modifié par l’arrivée des traitements nutritionnels thérapeutiques prêts à consommer, type Plumpy Nut®. Seulement 1/5èmè, voire 1/3 des enfants étaient hospitalisés (MAS avec complication médicale). Cela a permis de décupler la possibilité de prendre en charge les enfants. Ce qui est intéressant dans cette approche, c’est qu’on a donné aux mères la possibilité de prendre en charge leur enfant donc cela a eu un énorme succès où soudain les mères n’étaient plus vues comme « de mauvaises mères » qui n’étaient pas capables de nourrir leurs enfants. Dans plusieurs pays, elles cachaient les enfants malnutris, c’était perçu comme une honte. Puis l’arrivée de ces produits leur a permis de sortir leurs enfants de cet état ou d’empêcher qu’ils arrivent dans cet état. Cela a décuplé les possibilités de prise en charge. La prise en charge des enfants MAS a été améliorée comme celles des stades précoces de la malnutrition ou même la qualité des produits alimentaires des distributions générales de nourriture a été améliorée au fur et à mesure et l’attention a été portée sur des nourritures équilibrées et complètes répondant aux besoins nutritionnels des enfants, ce qui n’était pas le cas avant. Évidemment cela n’a pas été optimal partout. Mais les outils que nous avons aujourd’hui sont nettement plus adaptés, nous avons de quoi donner un standard de qualité pour une bonne renutrition de l’enfant. Ces produits existent, mais restent les questions du coût et de leur accès, c’est à dire la volonté de payer ou de ne pas payer, mais au moins ça existe. Je trouve qu’il y a eu des efforts importants faits sur le prix ou la volonté politique de donner un accès plus large aux populations à tous ses produits, mais cela reste encore limité. On reste avant tout sur le traitement des cas sévères et pas tant que cela sur la prévention ou l’accès à une alimentation correcte, la partie prévention reste encore très faible, alors que techniquement c’est tout à fait faisable. Maintenant on a des moyens techniques, opérationnels, on sait comment faire, mais la disponibilité reste encore trop faible.

32YMP : Une évolution … oui et non ... si on parle de réaction globale des communautés internationales, pas beaucoup, parce qu’on est toujours dans des situations politiques compliquées et il y a toujours des enjeux politiques dans les réponses. Ce sont toujours les mêmes principes qui font qu’on réagit en retard. Donc on pourrait dire que ça n’a pas trop changé.

33Maintenant si on parle purement en technique, dans l’aide alimentaire il y a eu des chartes de l’aide alimentaire qui ont évolué pour essayer de limiter les impacts négatifs qu’on connaissait, de subventions déguisées des agricultures du Nord à travers l’aide alimentaire. Bon ça c’est en train de tomber, parce que c’était déjà très gros, mais maintenant c’est connu. La crise de 2008 mine de rien, en raréfiant les aliments sur le marché, a un peu obligé aux achats locaux, a un peu poussé vers les opérations cash ou coupons plutôt qu’en nature, pour faire fonctionner le marché local. Donc on peut considérer qu’il y a eu du côté alimentaire, des évolutions assez importantes, et que du côté de la nutrition, si on parle de la crise nutritionnelle et ce qui va avec, soit des malnutritions aigües qui sont de vraies urgences humanitaires, ce que qui a vraiment changé c’est l’apparition des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE), évoqués par Isabelle Defourny. Ca a révolutionné la façon de prendre en charge les gens. L’utilisation large s’est produite en 2005 avec le Niger. Maintenant leur existence date de bien plus longtemps. Mais vraiment sur le « marché » de l’humanitaire, c’est le début des années 2000 et notamment la crise au Niger de 2005 qui les a vu apparaître. Du coup c’est vrai que ça a fait un énorme changement. L’autre changement, presque concomitant en 2006, c’est que l’OMS a sorti son nouveau standard de croissance, qui mécaniquement augmentait de façon importante le nombre d’enfants à prendre en charge, considérés comme en situation de crise de malnutrition sévère. Donc disons que l’augmentation d’enfants était due au fait que ceux qui étaient considérés comme « borderline » sont maintenant passés dans la catégorie comme « à prendre en charge », ça a changé la donne. Mais heureusement en même temps les capacités ont augmenté, d’où le développement des dépistages communautaires, qu’on appelle le CMAM (Community Management of Acute Malnutrition). Donc la prise en charge des malnutritions aigües est faite par les ONG dans toutes les circonstances où les gouvernements, les systèmes de santé, ne peuvent pas le faire. Mais il ne faut pas oublier que presque 80 % des cas de malnutrition sévère ont lieu hors de tout conflit, toute crise, etc. c’est simplement de la malnutrition aigüe survenant de façon chronique, liée aux périodes de soudure. Durant la période de travaux champêtre, il y a beaucoup plus d’infections, les cas de paludisme par exemple, ce qui est une autre caractéristique et qui précipite les cas de malnutrition aigüe. De mémoire les 2/3 ou 3/4 des enfants malnutris aigus sont issus de ces situations qu’on va dire courantes. Il n’y a pas un événement, c’est régulier. Alors la prise en charge de ces situations a évolué grâce aux ATPE, avec une prise en charge communautaire d’abord, avec des gens qui dépistent et réfèrent les enfants à des centres où ils reçoivent leur dose d’ATPE. Il n’y a plus besoin d’hospitaliser l’enfant avec sa maman, comme on faisait avant. L’ATPE, ce sont des pâtes à consommer en sachet. Ce n’est jamais gratuit, mais c’est toujours donné, jamais vendu aux mamans, tout comme l’accès aux soins de base en situation difficile. Par contre c’est toujours acheté par quelqu’un et ça coute excessivement cher. C’est le problème de ces ATPE. Une marque française a un brevet sur ces produits mais qui va bientôt tomber. Ça ne veut pas dire que ça va être forcément moins cher parce que les pays vont avoir du mal à produire ce genre d’aliment à échelle suffisante, avec une régularité et une qualité suffisante. Ce n’est pas si simple que ça. Donc on ne peut pas savoir à l’avance. Je ne pense pas que ça va diviser les prix pas deux. Pour le Nigéria par exemple, où il y a beaucoup d’enfants qui en ont besoin vu la taille du pays, comme pour la RDC avec les zones de guerre, pour des gros pays comme ça on peut comprendre qu’ils soient en train d’essayer de produire leur propre aliment. Mais à quel cout ? Quelle qualité ? Probablement moins cher. Il faut du lait, des arachides non contaminées par les aflatoxines, mais on peut imaginer qu’ils vont réussir.

34Et la Chine ?

35La Chine, ce n’est plus trop son problème, la sous-nutrition, ils ont d’autres préoccupations. Ils achètent des terres agricoles un peu partout. Je ne suis pas sûr que pour eux ce soit rentable de se mettre sur ce terrain. Je ne vois pas trop les chinois se lancer sur ce marché. Le Nigéria va s’y mettre aussi, donc de ce point de vu là, les choses ont beaucoup changé. Donc petit à petit, c’est un peu aux gouvernements de prendre le relais et c’est compliqué parce que cela coute cher. Les bailleurs disent qu’ils en ont assez de le prendre en charge,… donc c’est une situation difficile en ce moment.

36Normalement, cette prise en charge doit être intégrée dans le système de santé.

37Qui ont été les principaux acteurs de ces évolutions ?

38ID : C’est en 1998 que André Briend a mis au point cette pâte nutritionnelle qui est un « truc génial », car la grande idée c’est comment distribuer « du lait » aux enfants sans que cela soit dangereux pour eux. Bien évidemment, avant on avait du lait en poudre, mais on devait le reconstituer, il y a eu toutes sortes de questions liées à l’hygiène, à la qualité de l’eau, cela n’était pas encore très pratique. Là, ces aliments prêts à l’emploi ont été une solution technique géniale, on pouvait donner accès à « du lait » de qualité sans utiliser de l’eau, sans mettre en danger les enfants. C’est la première étape technique et technologique. Ensuite il y a eu des organismes qui l’on testé, comme Valid International avec le Dr Steve Collins. Chez MSF on l’avait utilisé à plusieurs reprises, mais à petite échelle et sans changer nos modèles de traitement qui consistaient à hospitaliser tous les enfants. Nous avions observé que, chez les adultes, cela ne marchait pas trop. Et puis en 2001 en se basant sur les travaux du Dr Steve Collins on a décidé d’élargir et de le mettre en place au Niger, pour les enfants MAS, en décentralisant leur traitement à domicile. Cela a pris pas mal de temps pour convaincre les médecins que les enfants pouvaient être pris en charge par leur maman et qu’ils pouvaient sortir des centres. Quand cette crise du Niger est arrivée en 2005, on a vu le nombre d’enfants malnutris augmenter. Au regard des premiers résultats encourageants, on a ouvert d’autres centres et là nous avons été surpris par le nombre d’enfants qui sont arrivés. D’autres organisations s’y sont mises, comme Action Contre la Faim (ACF), et ils nous ont confirmé que le nombre de malnutris était très important. Les résultats incroyables de ce programme, la médiatisation autour de cette crise, ont fait qu’assez vite, l’UNICEF a réagi et a dit OK c’est ça qu’il faut utiliser dans les protocoles nationaux. Finalement cela faisait quasiment 10 ans que ce produit existait 1998/2005. Je pense qu’il y a eu l’étape technique, il y a eu les travaux précurseurs de Valid International puis ensuite il y a eu MSF qui a continué de faire cette prise en charge avec des capacités de déploiement et de logistique importante. D’autres organisations ont pu également voir que cela fonctionnait à une échelle plus large. En 2005, MSF au Niger a pris en charge 65 000 enfants atteints de malnutrition sévère (MAS). Pour un essai c’était vraiment incroyable sachant que l’on n’avait jamais fait plus de 10 000 enfants dans les plus grosses crises, même en Angola. Donc oui, il y a eu plusieurs étapes et finalement l’UNICEF s’est engagé, le Programme Alimentaire Mondial (PAM) a suivi, du moment où cela est devenu un vrai enjeu politique. Cela n’était plus possible de laisser ces enfants sans accès à ce traitement qui existait et qu’on pouvait acheter. Sans oublier « Nutriset » qui a joué un rôle important en développant ce produit et en le rendant disponible, même s’ils ont été très critiqués sur le brevet. Ils ont également augmenté leur capacité de production et puis ils ont permis la production locale comme au Niger. Il y avait une usine de production avec une franchise. C’est un ensemble de facteurs, mais ce qu’il ne faut pas oublier, c’est l’adhésion et la demande des mères qui ont vraiment participé au succès de ce projet. Un bon produit, un bon mode opérationnel et puis une mise en scène avec médiatisation d’une solution, enfin il y avait une forme de solution, pas une solution à tous les problèmes de nutrition, mais une solution pour sortir ces enfants du risque de décès. Je trouve que c’est très rare dans la recherche et le développement de médicament ou de test de diagnostic de produire des produits comme le Plumpy nut®, bien pensé, facilement utilisable en Afrique et pratique pour les mères. En cela c’est un vrai succès. On a généralement trop peu de moyens de diagnostic ou de traitement qui sont vraiment pensés pour ces pays, où finalement il y a le plus grand nombre de malades, surtout pour l’Afrique, et là on a été face à une recherche pensée et adaptée avec des résultats très bons.

39La faim et la malnutrition génèrent de la mobilisation lors de crises graves, mais pas nécessairement le reste du temps, pourquoi ? Que dire du rôle joué par les pays les plus affectés ? Sont-ils mobilisés ?

40YMP : Pour la malnutrition aiguë de l’enfant, des Organismes Non Gouvernementaux (ONG) font un plaidoyer pour dire que ce n’est pas qu’en cas de crise qu’il nous faut des moyens. Actuellement on ne prend en charge que 35-40 % des enfants et encore on pense que le nombre d’enfants dans le monde atteints de malnutrition sévère est sous-estimé par les systèmes de calculs actuels qui par exemple ne peuvent pas prendre en compte les enfants qui souffrent de malnutrition œdémateuse. De plus il s’agit là de phénomènes saisonniers, donc selon la saison on en compte plus ou moins, et on n’a aucune idée de comment rectifier les chiffres. Il n’y a que 2 études qui ont essayé d’estimer de combien on sous-estime ces cas, mais celle qui a été faite au Niger, parlant d’un facteur 8, ne semble pas très fiable. Une autre étude faite bien avant au Sénégal parle de facteur 1,7 ce qui est déjà énorme. Donc probablement beaucoup plus que ce que l’on compte et dans ce que l’on compte il n’y a que 35-40 % qui sont pris en charge. Mais les bailleurs disent attention, si vous vous mettez à prendre en charge du 100 %, qui va payer ?

41Le Niger est exemplaire, dans un certain sens, malheureusement dans le mauvais sens. Le Niger qui en 2005 n’avait aucune politique en terme de nutrition, ou un service de nutrition perdu dans les ministères que nous n’arrivions même pas à retrouver, a développé une initiative « Les Nigériens, Nourrissent, les Nigériens » (l’initiative 3N), un gros focus sur la malnutrition qui est devenue une cause nationale. Les nigériens eux-mêmes en ont assez d’être montrés comme le pays qui a 14 % de malnutris aigus tous les ans, avec ces 400 000 enfants à prendre en charge chaque année. Ça fait 10 ans qu’ils agissent et il y a toujours autant de cas. Que faire ? Où sont les solutions ?

42Ils ont commencé à analyser, mais c’est assez complexe parce que dans des pays comme ça, elle vient de façon saisonnière, or quels sont les moyens de prévention ? Ils sont finalement assez minces. Pourquoi il y en a toujours autant,… et bien ça touche une tranche d’âge qui a en gros de 6 à 18 mois, et chaque année il y en a de nouveaux... donc on a toujours une nouvelle génération d’enfants à prendre en charge. Comment se fait-il que les mères, car ce sont toujours les mêmes mères, n’anticipent pas ? C’est difficile de répondre, car je n’y suis pas resté longtemps. Il faudrait sans doute prévenir les pics de malnutrition aigüe, même si tout le monde vous dit que ce n’est pas si simple. Il y a un manque d’infrastructure et les financements qui sont alloués sur la malnutrition sont des financements à court terme. Même du point de vue institutionnel, ECHO a dû se battre pour faire des financements de plus d’un an. Comme ils étaient classés « urgence », statutairement ils ne pouvaient faire autrement. Donc ils sont passés sur le plan Sahel où ils ont fait des financements à 2 ans. C’était en 2008. Donc en fait le problème, comme beaucoup de choses dans les questions de nutrition, c’est la dichotomie malnutrition aigüe et malnutrition chronique, elle fait beaucoup de tort. Le dialogue avec les bailleurs est très compliqué.

43  Cependant, la mobilisation en nutrition monte depuis 10 ans et on est au pic de sa prise en compte au niveau des agendas internationaux. Je ne dis pas qu’on est au « top », mais elle est au « pic » de ce qu’on a vu depuis des années. Sur toutes les autres questions de malnutrition, il y a une prise de conscience énorme. Très concrètement ça se manifeste dans énormément de pays par des plans nationaux de nutrition, par le fait que de plus en plus de bailleurs ont des divisions « nutrition ». La commission européenne dans la partie développement (DEVCO) a une division qui s’appelait « sécurité alimentaire et développement rural » et qui s’appelle maintenant « sécurité alimentaire et nutrition ». Le mot nutrition n’existait pas dans l’organigramme européen avant, maintenant il existe. Ça se manifeste ainsi. Certains pays sont les champions avec une succes story, comme l’Etat Indien du Maharashtra qui devient un fer de lance, d’exemple, et aussi le Malawi, et auparavant la Thaïlande ou le Vietnam. Et ce sont les pays du Sud, de façon très intéressante, qui sont en train d’imposer, notamment aux bailleurs institutionnels, des Plans Nutritionnels qui prennent en compte l’obésité. La commission européenne, avec qui je travaille souvent et que je connais donc mieux, mais je pense qu’il en est de même au niveau de la Banque Mondiale et de la Fondation Gates, disait jusqu’à il n’y a pas longtemps que ce n’est pas politiquement correct de financer la lutte contre l’obésité dans les pays du Sud. Le contribuable européen ne comprendrait pas qu’on utilise son argent pour faire maigrir des personnes en surpoids dans les pays pauvres, si on raccourcit le discours c’est ça. Mais les pays disent qu’ils veulent que soit intégrée dans leurs plans d’action nationaux la lutte contre l’obésité. Du coup les bailleurs sont obligés de suivre. Donc les pays se mobilisent peut être plus que ce qu’on pense.

44ID : D’une manière générale, dans le Sahel entre 2005 et 2015 les choses (les crises) ne se sont pas arrêtées, il y a de plus en plus d’enfants atteints de MAS, qui ont été pris en charge dans plus de pays de la sous-région. En 2005 au Niger il y avait 65 000 enfants pris en charge pour une MAS et à présent on tourne autour de 400 000 enfants. Ce qui peut être considéré comme un progrès, mais qui est également déprimant. En 10 ans, nous avons soigné plus d’enfants, mais 10 ans après il y a toujours autant d’enfants affectés par une MAS. Peu de travaux sont faits sur la prévention, sur une prévention efficace. Ceci dit l’accès à la nouvelle génération de produits nutritionnels s’est répandu un peu partout au Mali, Burkina Faso, au Tchad …L’Union Européenne, avec notamment la Commission Européenne à l’aide humanitaire et à la protection civile (ECHO), joue un rôle important en soutenant la mise en place de la nutrition dans les différents pays, il y a donc une certaine attention portée sur le sujet. Maintenant le gouvernement du Niger est devenu plus réceptif à ce type d’approche comparé à 2005 où cela avait été négligé. Le Président de la République ne voulait pas entendre parler de malnutrition dans son pays ni de crise nutritionnelle. C’était un peu le même principe que pour les mères, c’était la honte qu’il fallait cacher. Il y a une prise de conscience de l’existence du phénomène de la malnutrition notamment dans le Sahel et de là, une sorte de dédramatisation de la malnutrition. En revanche sur la prévention, il n’y a pas eu de travaux sérieux sur ce phénomène et malheureusement c’est loin d’être une priorité. Le conflit au nord Mali a aussi fait changer les priorités du pays, comme au Niger il y a une priorité sur la stabilité du pays, la bonne gouvernance, pas de conflit à l’intérieur du pays (pour le Niger). Là où il n’y a jamais eu de vraie décision c’est sur la prévention.

45Concrètement ils intègrent quoi dans les programmes nationaux ?

46YMP : Comment intégrer la lutte contre l’obésité et les pathologies associées dans des programmes nationaux qui s’intéressent également à la sous-nutrition est une grosse question de recherche. Il n’y a pas de modèle actuel. Il existe des publications institutionnelles, que ce soit par la FAO, l’OMS ou des ONG internationales ou des « think tanks » qui réfléchissent à cela et imaginent des possibles solutions. Mais cela n’est pas encore à l’épreuve du terrain, bien que cela devienne une des préoccupations majeures : comment mettre en place les programmes de luttes contre l’obésité et la malnutrition, sans privilégier l’un par rapport à l’autre. Une des clés, ce sont les systèmes alimentaires des pays. Il y a une illustration typique de la double charge connue depuis 30 ans, au niveau ménage : une femme obèse et son enfant en retard de croissance, car dans certains pays ce sont surtout les femmes, pour des raisons culturelles pas du tout physiologiques, qui souffrent d’obésité. C’est en Égypte qu’on trouve la combinaison des deux de façon la plus fréquente. Ça ne veut pas dire que c’est là qu’il y a le plus grand nombre, mais la combinaison des deux est plus fréquente. Pourquoi ? Parce qu’il y a des subventions sur la farine, l’huile et le sucre, qui datent d’il y a 25-30 ans et qui existent toujours. De plus, il n’y a pas de réel programme de lutte contre la malnutrition de l’enfant. Ils n’ont pas un gros taux de retard de croissance, mais presque un enfant sur deux qui est en situation de retard de croissance a une mère en surpoids ou obèse. La Chine par exemple s’est mobilisée plus rapidement. Le problème maintenant ce sont des surpoids à la naissance. Ils ont un enfant unique, parfois deux, et étant confrontés au problème plus tôt, ils s’en sont préoccupés plus tôt. Globalement ces questions sont connues depuis très longtemps et négligées du point de vue politique, parce que c’est trop complexe. En France, encore 80 % de personnes pensent qu’une personne obèse est une personne coupable. Tant que l’on n’aura pas dépassé cette représentation, comment celle-ci pourra être dépassée dans les pays du Sud ? Le secteur agroalimentaire ne se préoccupe pas de faire passer l’information. Un des grands facteurs de ces évolutions-là dans les pays du Sud c’est la baisse continue du prix de l’huile et du sucre depuis 1978. Ils ne cessent de diminuer. C’est moins cher, ce sont des exhausteurs de goût (on est tous pareils, peu de gens mangent du riz sans mettre une noix de beurre ou autre dessus) et dans le temps ce sont devenus des marqueurs d’identités culturelles sur la richesse..

47Maintenant on a complètement déstructuré les systèmes alimentaires, et là il y a du boulot ! Prenons la France, les éleveurs de porc, à combien ils vendent le porc ? 80 centimes le kilogramme ? Comment on peut imaginer qu’on va avoir un système alimentaire qui va fonctionner si on trouve normal de payer un éleveur 80 centimes le kilogramme de viande ? Comment va-t-on accepter de continuer à fonctionner avec des agricultures archi-nuisibles pour l’environnement, continuer à les subventionner ? Voilà, on a un gros chantier sur la planche, la restructuration des systèmes alimentaires, et il y a l’environnement qui pousse derrière et c’est bien parce que c’est un moteur. Du coup, à l’heure actuelle, le changement climatique et l’environnement deviennent des moteurs pour que les populations se préoccupent de leur système alimentaire, ce qui n’était pas du tout le cas préalablement. Donc c’est possible oui, tout est possible, mais il y a beaucoup de boulot.

48Il y a cependant eu différentes initiatives globales, les Conférences internationales sur la Nutrition de 1992 et de 2014, les Sommets mondiaux de l’Alimentation de 1996, 2002 et 2009, en vain ?

49YMP : Selon moi, 1992-1996 c’était l’ancien mode de fonctionnement. En 1992, si on relit les textes, tout ce qu’on vient de dire là, le système alimentaire, l’obésité, l’aspect communautaire, tout y est. Donc du point de vue de la connaissance en 1992 on était quasiment au même point que maintenant. Il y a eu de grands plans d’actions, mais pas d’argent. Le constat qu’on peut faire maintenant c’est qu’en fait en 1992 le monde politique n’était pas prêt à l‘entendre. C’est lors du sommet mondial de l’alimentation de 1996 qu’ils se sont dépêchés d’adopter une définition de la sécurité alimentaire qui inclut la nutrition. Et on revient maintenant, « business as usual », à la question d’alimentation liée à la question de production. Évidemment que la question de la production et de la nutrition en général ont à voir avec le système alimentaire global, mais de là à dire que la solution c’est d’augmenter le système de production global à tout prix… Donc je pense que les Conférences et sommets de 1992 et 1996 il faut les mettre à part.

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50Après, lors des sommets de l’alimentation de 20026-20097, il y a eu une sorte de résurgence de 1996 qui n’était que peu intéressante. Le sommet de 2014, c’est CIN28, il met un focus sur les systèmes alimentaires. C’est bien, car les questions d’obésité, de diabète, sont devenues incontournables. C’est de la prévention secondaire d’avoir des systèmes de prise en charge des maladies, ou des malnutritions aiguës sévères, par contre, faire de la prévention primaire ça on ne sait pas bien faire. Au Brésil par exemple, le système de santé primaire est théoriquement le meilleur du monde, et malgré ça ils n’arrivent pas encore à intégrer la prévention au niveau du fonctionnement, la prévention des complications du diabète9. Je pense que ce sont des choses qui ne sont pas si faciles que cela. On a eu du mal dans nos pays à mettre en place cette prise en charge des aspects préventifs. D’abord en France on est très mauvais pour la médecine préventive. Sur la prévention secondaire, on est un peu meilleurs, car on est déjà entrés dans un processus et on a un très bon système de santé.

51Mais même prévenir la malnutrition aigüe c’est compliqué, car cela nécessite des infrastructures. C’est assez étonnant de voir sur les 20 dernières années la malnutrition infantile de type chronique, c’est à dire le retard de croissance, diminuer de façon extrêmement nette et claire à un rythme de 2,5 % par an à peu près, au niveau mondial. Et on pense qu’on peut accélérer ce rythme-là à 3-4-5 % pour arriver aux objectifs de l’assemblée mondiale de la santé de 2012.

52Pour revenir sur le plan international, on est donc dans un tournant très clair. 2014, c’est la sortie du premier rapport mondial sur la nutrition10 qui agit comme une espèce d’aiguillon. Le second en 2016 vient de paraître11. Ce rapport agit parce qu’il est très popularisé. Avec l’initiative SUN, il y a actuellement une mobilisation élevée, comme jamais. Les financements ne suivent pas toujours, mais commencent à suivre. La CIN 2 donne une légitimité mondiale et les gouvernements se sont engagés, le seul problème c’est que ça fait beaucoup d’initiatives12. Il y a aussi un engagement des chefs d’État. Actuellement sur le plan des engagements internationaux, le maillon faible, c’est la faible prise en compte des questions de malnutrition au sein des ODD (2015-2030). C’est un vrai problème politique, les ODD13 n’intègrent pas l’obésité et les maladies chroniques, et le mot nutrition n’apparaît que de façon anecdotique dans un seul objectif sur 17.

53Actuellement, sur l’agenda international, la nutrition n’a jamais été aussi présente et pourtant il y a quelque chose qui manque…. En 1992, l’OMS et la FAO étaient ensemble, à présent il y a l’UNICEF, le PAM, la FAO, l’OMS, ensemble dans l’initiative REACH14. Malgré tout, c’est surtout au niveau de la mise en œuvre des politiques et stratégies que cela reste faible.

54Quid de l’initiative SUN (« Scaling Up Nutrition ») ?

55YMP : Après la CIN2 en 2014, il était question que soit réalisée une refonte de l’architecture mondiale des institutions s’occupant des questions de nutrition, notamment en profitant de la dynamique autour du SUN. Il y a des éléments qui ne vont pas au niveau de l’architecture internationale, et c’est entre autres pour cela qu’il n’y a pas assez de visibilité des questions de nutrition dans les ODD. Il y a un problème, mais c’est un peu normal : “quand il y a un fromage qui se dessine, il y a beaucoup de souris qui arrivent”. Mais je pense qu’on est dans un moment politique où il faut avancer. La Conférence Internationale de 2014 sert d’engagement politique. D’autre part, il y a maintenant le « Global Nutrition Report » qui, pour une fois, essaye prend en compte tous les aspects des questions de nutrition (la malnutrition aiguë, la malnutrition chronique, le système alimentaire, le business, le climat, tout y est) et essaye de mettre ensemble tous les acteurs. Mais bon cela n’est qu’un rapport ce n’est pas une entité, ce n’est pas un organisme, mais au moins ça sert d’aiguillon. Certains diront, qu’on ne parle pas assez d’obésité, qu’on ne parle pas assez de malnutrition aiguë, qu’on parle trop du retard de croissance, ces récriminations habituelles vont évidemment sortir… mais à partir du moment où on est « trop ceci » pour les uns et « pas assez » pour les autres, c’est peut-être qu’on est assez juste.

  • 15  Les raisons de la non adhésion de l'Inde sont le fait qu'il y a le secteur privé qui est associé à (...)

56Le SUN, c’est un modèle innovant que je trouve très intelligent ; c’est fait sous la forme d’un mouvement qui a vocation à être temporaire, même si c’est temporaire sur 20 ans. Il y a des critiques qui lui reprochent d’être trop orienté stunting (retard de croissance), pays pauvres et malnutrition par carences. C’est sans doute une des raisons qui font que l’Inde n’a pas adhéré, mais seulement l’état du Maharashtra15. D’autres disent que c’est trop proche du business (car il y a un réseau « business » à l’intérieur du SUN, comme il y a un réseau « bailleurs », un réseau « société civile », un réseau « Nations-Unies », etc.) et que tant qu’il y aura un groupe business ils n’adhéreront pas au SUN.

57Le mouvement SUN fonctionne en effet sur la base de l’adhésion spontanée des pays, sans être un guichet de financement, mais fournissant de l’aide pour en trouver. Ce n’est pas non plus une structure de mise en œuvre, mais il va aider à gérer les programmes, à renforcer les capacités des pays. Il faut que ça continue comme ça, il faut que cela reste un mouvement. Le SUN, qui avait un horizon premièrement fixé à 2015, est maintenant en train de refondre ses mécanismes de pilotage autour d’une stratégie 2016-2020. En tout cas les bailleurs sont présents. Si on veut que la malnutrition disparaisse, il faut du développement global, la reconstruction d’un système alimentaire et des infrastructures, ce qui comprend l’eau, l’assainissement, l’accès aux soins évidemment, l’éducation, la protection sociale ; tout ça est lié.

58Au niveau global, la malnutrition est la principale cause de mortalité chez les enfants, cela a-t-il toujours été le cas ?

59YMP : Je ne pense pas et je ne dirais pas que la malnutrition est la principale cause de mortalité chez les enfants parce que cela fait référence à un chiffre qui indique que 45 % des décès sont liés à la malnutrition chez les moins de 5 ans. Cela signifie quoi ? Cela veut dire que s’il n’y avait plus de malnutrition du tout il y aurait 45 % de décès en moins. Mais la cause immédiate du décès c’est le paludisme, les infections respiratoires… Le nombre de décès serait réduit s’il n’y avait pas de malnutrition, car on la malnutrition fragilise vis-à-vis du paludisme, tout comme des diarrhées et autres infections courantes. On calcule, on modélise, et maintenant tout le monde est d’accord et on peut dire que la malnutrition est la principale cause de mortalité, puisque nous aurions 45 % de décès d’enfants en moins sans elle. Mais est-ce que cela a toujours été le cas, au final on ne le sait pas vraiment, car on l’a modélisé il n’y a pas si longtemps que cela. Les premières études sérieuses ont été réalisées par Pelletier en 1990, c’est relativement récent.

60En quoi la période allant de la conception d’un enfant jusqu’à ses deux ans, autrement appelée les « mille jours », est-elle cruciale ? Si l’enfant est affecté par la malnutrition avant l’âge de deux ans, les conséquences sont-elles irréversibles ?

61ID : L’idée des 1000 jours c’est une bonne idée, c’est celle qui est la plus valable scientifiquement et médicalement actuellement. Des enfants qui naissent avec des petits poids de naissance, mais avec un bon accès à l’allaitement maternel et de la nourriture correcte à partir de 6 mois récupèrent. Le problème sur les enfants qui vont mal grandir jusque l’âge de 2 ans, c’est que là c’est plus compliqué à récupérer. Pendant la grossesse, les difficultés auxquelles on fait face sont difficiles à résoudre. Par exemple, la disponibilité des compléments alimentaires pour les femmes enceintes est très réduite. Autant pour les enfants il y a, à présent, beaucoup de chose qui sont faites, concernant la prise en charge de la femme enceinte je trouve qu’on n’en est encore nulle part. Que ce soit de la prévention du paludisme qui est assez ridicule, la nourriture où il n’y a rien, à part l’acide folique, la vitamine B9 et, de temps en temps, en cas de dénutrition, de la farine enrichie. Je sais que Nutriset a développé le Plumpy Mum®, je ne sais pas ce que cela vaut. Il faut qu’elles aient accès à des vitamines, des minéraux auxquelles elles n’ont pas accès. Est-ce que quand ces femmes sont carencées le principal problème c’est leurs enfants ? Où c’est elles-mêmes ? On les laisse en permanence anémiée, il y a zéro prise en charge correcte du suivi de la grossesse dans la plupart des contextes fragiles dans lesquels on travaille. Tout le corps de la femme va protéger son enfant y compris le lait maternel, par contre elle, je trouve le plus souvent qu’elle est dans un état terrible. Ce qui n’est pas du tout travaillé c’est la bonne santé de la mère. Il y a bien évidemment un lien entre la bonne santé de la mère et la bonne santé de l’enfant, mais il ne faut pas regarder uniquement sous l’angle de l’enfant. Finalement dans les systèmes de santé et dans la lutte contre la malnutrition, la grande idée est d’éduquer la femme qui ne sait pas comment nourrir son enfant, ce qui est faux évidemment, mais peu de solutions proposées visent à leur rendre la vie plus simple, plus pratique. On a vu des tonnes de systèmes de santé où on inclut des femmes enceintes et des enfants de moins de 5 ans. Elles doivent quasiment aller tous les jours au poste de santé car un jour sera destiné à la prise en charge de la malnutrition, le lendemain aux consultations prénatales, puis le jour d’après à la vaccination…. Les systèmes de santé, de distribution de nourriture, les distributions de prophylaxie liées au paludisme, etc. rien n’est particulièrement pensé pour faciliter l’accès des femmes qui s’occupent des champs, des enfants, de la nourriture à ces services … Il y a un manque de coordination pour rendre ces activités pratiques, facilement accessibles, à une femme enceinte qui se déplace avec son enfant. Il faut qu’elle puisse avoir une consultation gynéco et une consultation pédiatrique et une vaccination et consultation nutritionnelle enfin tout cela en même temps. Une consultation globale qui reprenne une consultation normale de pédiatrie. La base de la pédiatrie, c’est la nutrition et la vaccination dans les systèmes de santé et ces deux activités sont totalement séparées. Puis il faudrait une consultation de grossesse classique, avec les thématiques de la nutrition, de la vaccination, de la tension, de la santé en général de la mère. Mais ce n’est jamais fourni ni jamais pensé comme cela. Tout est géré par différentes agences internationales. Et le système de santé africain n’y arrive pas et est soumis à de nombreux bailleurs internationaux et politiques internationales, n’arrivant pas à recréer un système pratique et accessible pour leur population, pas uniquement par le prix. Je pense qu’on ne peut pas toujours incriminer la distance. Les gens font de longues distances et je pense qu’ils le feraient s’ils avaient accès à quelque chose d’un peu plus complet au moment où ils arrivent dans le système de santé. Ce n’est jamais le cas, c’est très parcellaire, morcelé. Les 1000 jours pour l’enfant c’est surement très bien, mais la question c’est : pendant ces 1000 jours, c’est au couple mère-enfant qu’il faut s’adresser. Que ce soit avant la naissance ou après la naissance, on regarde très peu comment va la maman.

62YMP : Les 1000 jours c’est crucial pour plusieurs raisons :

63- Premièrement, c’est la période où quasiment tout se joue pour le développement de l’enfant, dès avant la grossesse avec l’état nutritionnel de la future maman, puis durant le déroulement de grossesse et le tout début de la vie. Maintenant certains disent que ce sont surtout les 500 premiers jours qui comptent. Ces 500 jours sont ceux où l’enfant est totalement dépendant de la mère, à savoir les 270 jours de grossesse et les 6 mois d’allaitement exclusif.

64- Par ailleurs, que l’on considère les 500 jours ou les 1000 jours, on sait maintenant de plus en plus l’importance de ce que l’on appelle les phénomènes de « programmation ». On a beaucoup parlé de « la programmation fœtale » et « des phénotypes économes » pour expliquer que les enfants qui, quand ils étaient fœtus et, du fait d’une carence nutritionnelles chez leur mère, étaient en situation de dénutrition, en souffrance, développent alors des voies métaboliques qui les amènent, quand ils sont adultes, à avoir plus d’obésité, de surpoids, de diabète, d’HTA, dès lors qu’ils ont accès à une alimentation grasse et sucrée.

65Et maintenant on sait que tout ce qu’il se passe sur ces 500 ou 1000 jours est important, notamment car le microbiote intestinal se génère à ce moment-là. Il y a des types de microbiote associés à l’obésité, et probablement qu’il y en a aussi associés au Kwashiorkor et à d’autres pathologies ; ces types de microbiote se sélectionnent sous diverses influences, notamment celle des réactions inflammatoires. L’expression des gènes va être modulée de façon plus ou moins importante par tous ces phénomènes-là, donc très précocement. Les 500/1000 jours, c’est donc crucial pour cela. Je continue pour ma part à parler des 1000 jours car cela inclut le moment où l’allaitement maternel ne suffit plus et qu’il y a toute la période de diversification alimentaire, d’introduction d’aliments de complément, qui est cruciale pour la croissance de l’enfant. C’est à ces âges-là qu’il faudrait des aliments de grande qualité, des accès aux soins très importants, des vaccinations à jour, de l’eau potable, notamment pour lutter contre l’entéropathie environnementale, dont on parle de plus en plus, qui agit aussi à cette tranche d’âge. Tout ceci a probablement son influence sur la constitution du microbiote, sur cette période-là, donc évidemment c’est une période cruciale. C’est d’ailleurs là qu’arrivent les malnutritions aiguës et c’est là que le stunting se constitue, même s’il est parfois présent dès la naissance. Le plus gros facteur de stunting c’est en effet le petit poids de naissance.

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Notes

1 http://www.copenhagenconsensus.com

2  Scaling Up Nutrition. What will it cost ? Sue Horton, Meera Shekar, Christine Mc Donald, Ajay Mahal, Jana Kristene Brooks.World Bank disponible sur http://www.siteressources.worldbank.org/HEALTNUTRITIONANDPOPULATION/Ressources/Peer-Reviewed-Publications/ScalingUpNutrition.pdf

3  Global Nutrition Report 2015, disponible sur http://www.ifpri.org/publication/global-nutrition-report-2015

4  Stephan Devreux: Theories of famine in the XXth century

5  Amartya Kumar Sen,"Democracys as a Universal Value" in Journal of Democracy, vol.10. (3), Baltimore, National Endowment for Democracy at the Johns Hopkins University Press, 1999, p3-17.

6  Sommet Mondial de l'alimentation: Cinq ans après. Siège FAO les 10 et 13 juin 2012, Rome, Italy. Disponible sur http://www.fao.org/docrep/MEETING/004/Y6948f.HTM

7  Déclaration du Sommet Mondial sur la Sécurité Alimentaire, Rome, 16-18 novembre 2009. Disponible sur http://ftp.fao.org/docrep/fao/Meeting/018/k6050f.pdf

8  Deuxième conférence internationale sur la nutrition, 19-21 novembre 2014, Rome, Italy. Disponible sur http://www.fao.org/about/meetings/icn2/fr/

9  Aquino C, Lima R, Bezerra A, Sousa I, Cesse E, Carvalho E, Fontbonne A: Cost-utility evaluation of continuing education for the management of type 2 diabetes mellitus users in Pernambuco-Brazil. 20th Annual International Meeting of the International Society for Pharmaconomics and Outcomes Research (ISPOR): 2015; Philadelphia, USA, May 16-20, 2015; (Abstract Published in : Value in Health 18:A14) (doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2015.03.091)

10  International Food Policy Research Institute.2014. Global Nutrition Report 2014: Actions and Accountability to Accelerate the World' Progress on Nutrition. Washington, DC. Disponible sur http://www.ifpri.org/publication/global-nutrition-report-2014-actions-and-accountability-accelerate-worlds-progress

11  International Food Policy Research Institute. 2015. Global Nutrition Report 2015: Actions and Accountability to Advance Nutrition and Sustainable Developpement. Washington, DC. Disponible sur http://ebrary.ifpri.org/utils/getfile/collection/p15738coll2/id/129443/filename/129654.pdf

12  http://www.compact2025.org/files/2015/07/2-10-2016-compact2025-inventory-web-version.xlsx

13  ODD: Objectif de Développement Durable. http://www.undp.org/content/undp/fr/home/sdgoverview/post-2015-development-agenda.htlm

14  REACH. http://www.reachpartnership.org/about-reach;jsessionid=16276297A3292F93772C39E39D214EB3

15  Les raisons de la non adhésion de l'Inde sont le fait qu'il y a le secteur privé qui est associé à l'initiative, du coup la Campagne pour le Droit à l'Alimentation (qui est un mouvement de société civil très fort en Inde) était farouchement contre. Pour contourner cela David Nabarro a essayé de faire adhérer différents Etats comme le Maharashtra, faute de pouvoir avoir le gouvernement Fédéral.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Madina Querre et Marie Varloteaux, « Isabelle Defourny & Yves Martin-Prével: Face à Face », Face à face [En ligne], 13 | 2016, mis en ligne le 12 avril 2016, consulté le 28 juillet 2017. URL : http://faceaface.revues.org/993

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