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Etat, Citoyens et Gouvernance au Burkina Faso : L’expérience de l’implantation d’une assurance maladie universelle

Bouma Fernand BATIONO

Résumé

Contexte : Plus de 43.9 % des ménages burkinabè vivent en dessous du seuil de pauvreté et plus de 80 % ne disposent pas d’une couverture sociale en santé. Cela contribue à limiter l’accessibilité financière aux structures de santé (0,64 contact par personne et par an) par les usagers. Le projet d’implantation d’une assurance maladie universelle initié par les autorités burkinabè depuis 2008 et pour un démarrage à l’horizon 2015 fait partie des politiques publiques pour améliorer l’accès aux services de santé. Le présent article est une analyse des conditions d’implantation de l’assurance maladie universelle au regard de l’émergence des crises sociales et politiques que connaît le Burkina Faso depuis ces dernières années.
Méthodes et matériel : Le travail a été réalisé sur la base d’une analyse documentaire et d’une enquête de terrain. Pour la collecte de données sur le terrain, des entretiens individuels approfondis ont été effectués (des entretiens à passages répétés avec certains acteurs) avec une diversité de catégories d’acteurs : personnels de santé (20), membres de mutuelles (15), collectivités locales (mairies, préfectures, etc.) (5), membres de syndicats (5), Responsables de la Fédération des mutuelles professionnelles et caisses de solidarité au Burkina Faso (3) et des mutualistes de mutuelles sociales professionnelles (15).
Résultats : Les résultats montrent que la mise en place de l’assurance maladie va contribuer à améliorer l’accessibilité financière des ménages aux structures de soins de santé, mais les crises sociopolitiques et économiques nationales (méfiance vis-à-vis des pouvoirs publics, impunité, corruption, dépenses publiques non contrôlées, mal gouvernance, etc.) ne sont pas des conditions favorables à l’implantation d’un système d’assurance maladie géré par l’Etat au Burkina Faso.
Conclusion : La mise en place de l’assurance maladie est une voie d’accès aux structures de soins de santé afin de réduire les formes de vulnérabilités et d’inégalités sociales. Renouer la confiance avec les citoyens dans la gestion des affaires publiques est une nécessité pour l’Etat ; cela s’inscrit dans un processus de construction d’une unité nationale.

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Texte intégral

Contexte socio-économique et sanitaire

1Les conditions de vie montrent que 43.9 % des ménages burkinabè vivent en dessous du seuil de pauvreté estimé à 108 454 francs CFA par an, soit 9037 francs CFA par mois (Enquête Intégrale sur les Conditions de Vie des Ménages, EICVM 2009). L’analyse résidentielle indique que la pauvreté sévit plus en milieu rural (50,7 %), qu’en milieu urbain (19,9 %). Les conditions économiques précaires ne favorisent pas le recours aux structures sanitaires, « l’une des raisons pour lesquelles le paiement direct ne convient pas à la fourniture/l’utilisation de soins médicaux, est qu’il en inhibe l’accès. Cela est notamment vrai pour les plus démunis qui doivent souvent choisir entre payer pour se soigner et pourvoir à d’autres nécessités, telles que se nourrir ou se loger » (Organisation Mondiale de la Santé, 2010 :45).

2Ce contexte économique ne favorise pas une augmentation des taux d’utilisation (0,64 nouveaux contacts par personne et par an, Ministère de la santé, 2010) des structures de santé, avec des inégalités non seulement au sein des différentes catégories sociales mais aussi entre les zones urbaines et rurales au regard des indicateurs sanitaires. Les taux de mortalité des femmes en âge de procréer (15-49 ans) indiquent qu’elles ne sont pas épargnées par les effets des inégalités d’accès aux services de santé (307,3 décès pour 100.000 naissances vivantes, RGPH, 2006). Quant à la mortalité infanto-juvénile, c’est-à-dire le risque de décès avant l’âge de 5 ans est de 129 ‰. En d’autres termes, au Burkina Faso, environ un enfant sur huit meurt avant d’atteindre l’âge de 5 ans (EDSBF-MICS IV, 2010). La dégradation des conditions socioéconomiques et sanitaires va entrainer une élaboration de politiques publiques qui visent à améliorer l’accessibilité financière des ménages dans le recours aux structures de santé.

Politiques publiques et accessibilité aux structures de santé

  • 1  L’initiative de Bamako mise en place en 1987 devrait permettre aux structures de soins et à la com (...)

3La déclaration d’Alma Ata en 1978 et l’adhésion du Burkina Faso à l’initiative de Bamako en 19871 constituent des politiques publiques de santé qui sont entre autres, la participation communautaire à l’organisation et au fonctionnement des structures de santé périphériques, la politique pharmaceutique de médicaments essentiels et génériques avec la création d’une centrale d’achat de médicaments (CAMEG).

4 L’initiative de Bamako devait permettre aux populations d’accéder à des soins de santé de qualité tant aux plans financier, géographique, culturel que politique. Les conclusions de l’initiative de Bamako étaient, entre autres, « d’assurer à l’ensemble de la population l’accès aux services de soins de santé primaires et de restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publics ».

  • 2  Ce sont des formes d’exclusion temporaire, partielle ou totale de certains individus des services (...)

5La mise en œuvre devait permettre de recycler une part importante des ressources collectées pour renforcer la qualité des services ; malheureusement, cette politique de santé a montré des limites objectives parce que les ménages continuent de supporter de lourdes charges financières des soins médicaux. Cela conduit à des formes d’exclusion temporaire ou permanente des services de santé2 surtout des individus ou des ménages démunis, comme l’a décrit Ridde (2004 :187), « l’aspect équitable de l’IB a été négligé et les pensées premières des acteurs ont été concentrées sur l’efficacité de l’organisation à mettre en place ». Cette initiative a certes permis à des individus d’accéder aux structures de soins, mais reste insuffisant, car bien des ménages sont parfois obligés de contracter des prêts ou de vendre des biens pour financer des soins médicaux, « …Les gens sont forcés d’emprunter ou de vendre des biens pour financer des soins médicaux .» (OMS, 2010 :45)

  • 3  La gratuité concerne aussi la vaccination et la prise en charge médicale gratuite de certaines mal (...)
  • 4  Avec la subvention de l’Etat en 2006, le coût d’un accouchement simple est fixé à 900 FCFA (1,37€) (...)

6Les actions publiques de santé dans la lutte contre les formes de vulnérabilité socioéconomiques d’accès aux structures de santé vont se poursuivre par le traitement gratuit3 du paludisme chez les enfants de 0 à 5 ans, du suivi de la grossesse, de la subvention des accouchements simples et des soins obstétricaux et néonataux d’urgence4. En dépit de quelques problèmes d’organisation et de fonctionnement (ruptures incessantes de produits, kits de soins incomplets, personnels de santé et usagers non suffisamment informés de l’application de la subvention, etc.), cette politique de santé contribue sans doute à alléger le fardeau financier dans le recours aux formations sanitaires. Certes de progrès ont été réalisés, « Mais les inégalités d’accès aux soins demeurent frappantes et l’accessibilité financière des services publics reste limitée, notamment pour des groupes tels que les femmes, les plus pauvres et les personnes vivant en zone rurale. » (Haddad, Nougtara et al., 2004 :199)

  • 5  De façon formelle, on peut citer la caisse nationale de sécurité sociale et la caisse de retraites (...)

7L’accessibilité financière aux structures de santé demeure une préoccupation pour de nombreuses organisations internationales (alliance des mutualités chrétiennes de Belgique, mutualités socialistes de Belgique, Bureau international du travail, etc.) qui en partenariat avec des associations nationales vont développer des programmes de mise en place de mutuelles de santé afin de renforcer la couverture sociale en santé des acteurs des secteurs agricole et informel. Malheureusement, les mutuelles de santé, confrontées à d’énormes difficultés d’organisation et de fonctionnement (Bationo et Oudraogo 2012 ; ASMADE, 2011) sont loin de traduire une réelle accessibilité financière aux structures de santé. Ni les politiques publiques d’assurance des travailleurs du secteur formel5, ni les actions communautaires voire les compagnies privées d’assurance (primes inaccessibles à des millions de burkinabè) ne suffisent à relever le défi d’accès aux soins de santé pour tous en termes d’égalité et d’équité. Ces limites vont conduire les autorités politiques à l’implantation en 2008 d’un projet d’assurance maladie universelle pour garantir un minimum de protection sociale en santé aux millions de burkinabè en proie à des frais médicaux élevés,« L’ambition annoncée est que l’assurance nationale de santé puisse couvrir en 2015, 100 % du secteur formel et 30 % du secteur informel. » (Ridde, Kadio et al., 2011 :1) Dès lors, la couverture sociale en santé devient une préoccupation politique. Ce sont les conditions d’émergence et d’implantation de l’assurance maladie universelle dans un contexte de crises sociopolitiques que nous souhaitons interroger dans ce travail. Les crises sociales constituent-elles de véritables écueils dans la mise en place de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso ?

Aspects Méthodologiques

8Pour apporter des éléments de réponse à notre interrogation, nous avons adopté une approche qualitative axée sur une analyse documentaire, des entrevues individuelles approfondies (passages répétés) avec une diversité de catégories d’acteurs : représentants de structures d’appui aux mutuelles sociales (3), membres mutualistes (15), représentants des ministères de la santé et du travail (4), personnels de santé (20), représentants du projet d’assurance maladie (2), membres d’organisations syndicales (5), responsables de la Fédération des mutuelles professionnelles (3), représentants de collectivités locales (mairies, préfectures, etc.) (5) et des responsables (2) de la mutuelle des étudiants. Tous ces acteurs ont une connaissance de la mutualité sociale et du projet d’assurance maladie. Les discours recueillis auprès des acteurs ayant des statuts ou positions sociales différentes (acteurs politiques, syndicats, acteurs communautaires) permettront de vérifier l’hypothèse selon laquelle les crises sociales accompagnées de la méfiance grandissante des citoyens vis-vis-vis de la gestion des affaires publiques constituent des contraintes à l’implantation de l’assurance maladie universelle. Ce travail est aussi le fruit d’expériences professionnelles, des écoutes de discours et d’observations ; il ne s’agit donc pas de « prendre parti mais d’écouter les différentes voix qui s’y expriment, et d’étudier les enjeux et les rationalités qui les animent… » (Fainzang, 2009 : 120).

Un aperçu sur l’état des mutuelles de santé

9Les conditions d’émergence des mutuelles de santé peuvent-elles contribuer à comprendre les enjeux de la création d’une assurance maladie au Burkina Faso ? La solidarité, l’entraide et la confiance sont entre autres des facteurs déterminants dans le processus d’émergence et de développement de l’assurance maladie. Ces liens sociaux ou de cohésion sociale vont aider à construire l’assurance maladie, c’est-à-dire des filets de sécurité sociale, « Toutes les idées et les actions des organisations et des acteurs sociaux, collectifs ou individuels, et toutes les relations sociales sur lesquelles se fonde la sécurité sociale. » (Roth, 2010 :96)

  • 6  De 1999 à 2004 nous avons contribué à mettre en place plus de 30 mutuelles de santé en milieu rura (...)

10Les conditions d’émergence du projet d’assurance maladie au Burkina Faso sont liées aux inégalités croissantes dans le recours aux soins en dépit du développement des mutuelles de santé, des systèmes de partage des coûts dans les districts sanitaires (Richard et al.) qui restent fragiles aussi bien dans leur organisation que dans leur fonctionnement, parce que très peu de ménages y ont souscrit (Bationo et Ouédraogo, 2012 ; ASMADE, 2011 ; Kagambéga, 2010 ; Ministère de la santé, 2005). « Au bout de trois ans de fonctionnement la mutuelle compte seulement 800 membres sur une population potentielle de plus de 1.200.000 habitants, soit environ 0,07 % de la population estimée. » (Responsable mutualiste) Sur l’ensemble des mutuelles de santé mises en place de 1999 à 2004, aucune mutuelle n’a enregistré plus de cent adhérents/souscripteurs6. Le rapport d’activités de 2007 de la mutuelle urbaine, « Laafi Baoré » à Ouagadougou dénombre 562 assurés sur une population totale estimée à 1.496.000 d’habitants (0,03 %). La mutuelle des étudiants (MUNASEB) créée en 2000 par l’Etat ne couvre que moins de 3 % des 50.000 étudiants inscrits en 2010 dans les trois universités publiques du Burkina Faso (Ouagadougou, Koudougou et Bobo-Dioulasso). En dépit des avantages qu’elles offrent aux acteurs dans l’accessibilité financière aux structures de santé, les mutuelles de santé souffrent d’une insuffisance ou d’une absence de politique gouvernementale pour accompagner leur développement. Une interrogation mérite d’être posée. Les mutuelles de santé constituent-elles une préoccupation politique ?

Mutuelles de santé et politiques publiques d’accès aux soins

  • 7  Nous utilisons le terme « mutuelle de santé » connu des acteurs communautaires et institutionnels (...)

11L’avènement des mutuelles de santé7 au Burkina Faso n’a pas connu une véritable politique d’accompagnement de la part des autorités, au point où on se demande si les mutuelles constituent une préoccupation des politiques publiques en termes d’accès aux soins de santé.

  • 8  Slogans plusieurs fois prononcés pendant des séances de sensibilisation ou de formation en mutuali (...)

12Le développement de la mutualité santé s’est fait entre les acteurs communautaires des zones rurales et des partenaires financiers qui estiment que les mutuelles de santé relèvent plus des initiatives communautaires de solidarité que d’une action politique de l’Etat,« méfiez-vous des récupérations politiques du mouvement mutualiste à des fins électoralistes ou par l’Etat », « La mutualité ne se décrète pas. Elle est l’émanation des individus. »8 Ces propos montrent bien les difficultés à créer des environnements favorables entre l’Etat, les partenaires financiers et les acteurs de développement des mutuelles de santé, puisque les institutions étatiques ne brillent que par leurs carences en matière de politiques publiques d’accès aux soins, bien que le ministère de la santé reconnaisse dans le rapport d’évaluation à « mi-parcours » du Plan National de Développement Sanitaire (2001-2010) que « le coût des soins semble continuer à être des plus grandes raisons empêchant les malades de recourir aux services de santé » (2005 : 67).

  • 9  Contandriopoulos A.-P. et al., (1999 : 136) : Un acteur est compris comme un agent « se caractéris (...)

13Les partenaires financiers vont s’approprier les organisations communautaires au sein d’une localité ou d’un village sans une définition claire des acteurs9 et des rôles attendus de chacun dans le processus de la construction de cette stratégie innovante, alors que les populations ont besoin d’un appui des autorités gouvernementales pour une meilleure compréhension et une confiance au développement des mutuelles de santé, « Si vous dites que c’est bien, on est avec vous. » (Focus group, mutualistes) C’est ce que rappellent Deler, Fauré et al (1998 :43), « Ils pensent les hommes mais ignorent les sociétés qui donnent sens à la vie de ces hommes. »

14La décision de ne pas s’impliquer dans des projets de mutuelles de santé communautaires a été visiblement affichée par l’Etat, alors qu’il aurait été intéressant d’associer les acteurs comme le souligne Ridde (2004 :191), « Il semble déterminant de prendre en compte quatre éléments fondamentaux : le contenu des politiques, les stratégiesd’implantation, le contexte dans lequel elles se déroulent et les acteurs affectés ou influents par rapport à cette nouvelle politique » de mutualisation des risques. Si cette politique publique n’a pas été mise en œuvre en faveur du développement des mutuelles de santé, c’est parce qu’il n’y a pas eu de crises sociales entre l’Etat et les acteurs des secteurs agricole et informel ou alors que les enjeux sont situés ailleurs, notamment les besoins alimentaires, « Notre problème, c’est la pluie ; s’il pleut et qu’on a à manger, le reste c’est Dieu. » (Participant à une réunion) Les solutions sont les enjeux électoraux par la remise de tonnes de vivres dans des localités rurales par certains hommes politiques pour des besoins alimentaires.

15La création de la Mutuelle Nationale de Santé des Etudiants du Burkina (MUNASEB) par décret n° 99-494/PRES/PM/MESSRS du 30 décembre 1999, était bien au cœur d’une crise entre les associations estudiantines (par exemple, l’Association Nationale des Etudiants du Burkina Faso : ANEB) et le gouvernement. Peut-on parler de problème politique ? En effet, la mutuelle a été créée suite à une crise sociale qui opposait les étudiants à la classe politique quant à l’absence d’une couverture sociale en santé, ce qui entraine une vulnérabilité sociale d’accès aux soins médicaux par la majorité des étudiants non boursiers. Autres acteurs, autres préoccupations ! Le gouvernement s’est alors engagé à proposer la mise en place d’une mutuelle de santé pour mettre fin aux tensions sociales. L’inscription annuelle à la mutuelle par étudiant décidée par l’Etat s’élève à 5000 FCFA (7,62 €). Mais la crise de confiance en l’Etat dans la gouvernance des affaires publiques dénoncées par les étudiants vont se traduire par des refus d’adhérer à la mutuelle, parce que selon les responsables des associations estudiantines l’Etat dispose suffisamment de moyens financiers pour assurer leur santé, « la mutuelle est un moyen pour l’Etat pour détourner davantage de l’argent ». Les données recueillies en 2010 auprès des services techniques de la mutuelle indiquent que moins de 3 % des étudiants (sur un total de 55 000 étudiants) y ont souscrit. Selon des responsables associatifs estudiantins, « La mutuelle appartient aux étudiants et c’est à eux de la gérer et non à l’Etat. » Depuis plus d’une décennie, la mutuelle des étudiants est tributaire des crises sociales et a donc du mal à atteindre ses objectifs d’une assurance santé des étudiants en dépit des subventions accordées par l’Etat pour le fonctionnement (salaires, bâtiments, autres charges). « Les problèmes restent irrésolus, des solutions existent ou sont promues par certains acteurs, mais elles ne sont pas recevables. » (Ridde, 2004 :192)

16L’intervention de l’Etat dans la mutuelle des étudiants s’est faite parce qu’il y avait des enjeux politiques et sociaux alors que d’autres organisations mutualistes communautaires rurales n’ont pas bénéficié de cet appui de l’Etat au regard du contexte et aussi parce que les solutions de financement appartiennent à d’autres acteurs, notamment des institutions internationales qui constituent un instrument de promotion pour lutter contre la pauvreté en termes d’injustice et d’inégalités sociales face à l’accès à des services de santé (Hours, 1998).

17Face aux défis à relever pour réduire les barrières financières d’accès aux soins et pour faire face à des organisations sociales de plus en plus individualisante, la mutualisation des risques en santé va interpeller les politiques publiques, « Si nous soutenons l’idée d’une assurance maladie obligatoire pour les travailleurs du secteur formel, nous pensons que la priorité doit être accordée aux travailleurs de l’informel, aux populations rurales et indigentes… . » (Kagambèga, 2010) Le discours politique est bien dit, malheureusement les projets de mutualisation au Burkina Faso sont désormais portés par des partenaires financiers internationaux et les pouvoirs publics sont restés dans l’ombre, comme disent Deler, Fauré et al, (1998 : 40), « là où l’Etat ne peut pas ou ne veut pas installer ou réhabiliter un hôpital, une ONG étrangère le fait à sa place ». Les programmes de développement de la mutualité n’ont pas impliqué l’Etat au processus de définition d’un système de couverture sociale en santé par les mutuelles de santé. L’exemple de la mutuelle de santé de Bobo-Dioulasso financée par une Coopération bilatérale à des coûts de millions a souffert de ces incompréhensions pour disparaître après plusieurs tentatives de reconstruction.

18L’absence de moyens financiers déclarée par L’Etat pour accompagner le développement des mutuelles de santé devient un argument pour transférer la gestion des exclus des systèmes de couverture sociale à des partenaires financiers, qui le font au nom d’un humanisme, parce que « Toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale… grâce à l’effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays. » (Déclaration des droits de l’Homme, 10 décembre 1948, article 22)  Dans de telles conditions, « Le partenariat s’observe ainsi comme une assistance où les acteurs et leurs conditions de vie et histoires sont connus à l’avance ; minorités issues des sociétés civiles du Nord avec celles issues du Sud pour faire des majorités de progrès social.» (Hours, 1998 :36)

19Nos expériences de terrain dans la coordination d’un programme de mutuelles de santé financé par un partenaire financier extérieur depuis 1999 nous ont permis de nous interroger sur le rôle de l’Etat dans la politique d’implantation des mutuelles de santé. Hormis les rapports d’activités annuels mis à la disposition des départements ministériels (Travail et sécurité sociale et de la santé), il n’y avait pas de concertations entre les deux structures ministérielles et les responsables du programme d’appui aux mutuelles de santé entièrement financé par l’extérieur. Les rencontres entre les représentants des partenaires financiers en mission de supervision au Burkina Faso et les responsables des départements ministériels se limitent aux salutations d’usage et de courtoisies avec bien souvent des difficultés pour obtenir des rendez-vous, « Il est difficile d’obtenir des rendez-vous avec les responsables des ministères. Ils fixent les rendez-vous qui ne sont pas toujours honorés ; on nous dit oui et le jour ça ne marche pas ; ils préfèrent se rendre là où, il y a de l’argent… .» (Responsable, structure d’appui mutualiste)

20Ni les personnels de santé des districts ni les collectivités locales se sont sentis concernés par la politique de promotion des mutuelles, en dépit des séances de travail organisées avec certains services déconcentrés de l’Etat, « les mutuelles appartiennent aux communautés », (personnels de santé), ou alors, « les partenaires ont leur argent et font ce qu’ils veulent dans nos régions. Je pense qu’il y a de la négligence, tout ça à cause de la pauvreté. J’ai entendu parler de mutuelles pour les populations » (Responsable district sanitaire). Or, comme le rappelle Alain Supiot (Le Monde diplomatique, mars 2011), « les mutuelles, qui reposent sur des solidarités de proximité, sont les seules institutions susceptibles de tisser de vrais liens conventionnels avec les professionnels de santé. Et l’établissement de tels liens est indispensable si l’on veut développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire ».

21Les nombreux ateliers organisés dans les différentes localités pour informer et impliquer davantage les acteurs à cette nouvelle donne, n’ont pas suffi à créer un contexte politique favorable d’une adhésion à l’action communautaire, sauf pour faire une « fierté » (Kagambéga, 2010 : 257) dans un but électoraliste afin de multiplier le nombre de mandats municipaux. Au regard des insuffisances relevées dans l’appui aux mutuelles de santé, l’Etat dans son rôle régalien va tenter d’organiser le mouvement mutualiste dans ses aspects juridiques afin de marquer son attachement à la promotion des mutuelles de santé.

Aspects juridique et institutionnelle des mutuelles de santé : Que fait l’Etat ?

  • 10  Le ministère du travail abrite la direction de la sécurité sociale et des mutualités.

22Autant les organisations mutualistes ont besoin de moyens financiers pour fonctionner, autant elles ont besoin d’un cadre juridique pour maintenir non seulement la confiance avec les membres mais aussi vis-à-vis de l’Etat, des partenaires au développement et des établissements de soins de santé. « C’est à l’Etat de prendre des mesures pour éviter la confusion entre mutuelles de santé et les associations classiques ou traditionnelles.  » (Responsable programme d’appui) Un débat juridico-institutionnel va naître entre les ministères de la santé et du travail et de la sécurité sociale chargé des mutualités10. Lequel des deux ministères est habilité à assumer la tutelle juridique ?

23« Les mutuelles de santé doivent relever du ministère de la santé ; il s’agit d’une question de santé.  » (Responsable, Ministère de la santé)

24« Les mutuelles de santé sont du ressort de la protection sociale des travailleurs et par conséquent elles doivent être sous la tutelle juridique du ministère du travail et de la sécurité sociale. Le ministère de la santé ne peut pas être juge et partie à la fois.  » (Responsable, Ministère du Travail)

  • 11  Plan de Développement Sanitaire (PNDS) du Burkina Faso.

25Le ministère de la santé dans son plan décennal de développement sanitaire (2001-2010)11, va inscrire un objectif concernant les systèmes de partage de risques maladie (mutuelles de santé, micro assurance santé, caisses de solidarité, etc.) dans le but d’améliorer l’accessibilité financière des populations aux services de santé. Cela va conduire le ministère à réaliser en 2005 une étude sur les schémas de financement communautaire de la santé. Les conclusions de l’étude ont abouti à la mise en place d’une équipe au sein de la direction des études et de la planification (ministère de la santé). Des ateliers furent organisés pour discuter des aspects juridiques de la mutualité, mais selon un mutualiste, « Tout cela est lié au leadership et à des enjeux financiers. »

26Que penser de ce conflit institutionnel ? Disposer de la légitimité d’assurer la tutelle pourrait se traduire à l’avenir par d’énormes moyens financiers de la part des partenaires pour développer des mutuelles de santé, « la direction de la mutualité ne dispose pas de fonds pour réaliser des activités de promotion des mutuelles de santé ….» (Représentant de la direction des mutualités) Le débat de la tutelle juridique s’est posée à un moment où les mutuelles dépendaient juridiquement du ministère de l’administration territoriale et de la décentralisation (tutelle des associations loi 92 ADP du 10 décembre 1992).

27Les aspects juridiques sont importants pour la visibilité et la confiance du mouvement mutualiste, mais les querelles institutionnelles n’ont d’autres objectifs que de recevoir des fonds et d’asseoir une bureaucratie de gestion, « ce n’est pas la tutelle qui les intéresse, c’est l’argent… », (Mutualiste). Cette situation permet de conclure sur les propos de Thomas Dye des politiques publiques, cité par Ridde (2004) « Tout ce que le gouvernement décide de faire ou de ne pas faire.» Le gouvernement a enfin décidé de confier la tutelle administrative et juridique des mutuelles sociales au ministère du de la fonction publique du travail et de la sécurité sociale. Le cadre légal de la mutualité est régi par le Décret N° 2011- 465/PRES/PM/MFPTSS portant organisation du MFPTSS.

  • 12  Le Projet d’assurance maladie fut adopté en conseil de ministre avec la nomination d’un Secrétaire (...)

28En 2008, l’Etat décide de faire, de décréter l’implantation d’un projet national d’assurance maladie universelle (AMU)12 pour l’ensemble des citoyens avec deux composantes dont une assurance maladie obligatoire pour les salariés des administrations publiques et privées et une volontaire pour les secteurs agricole et informel via les mutuelles de santé, tout en déclarant que les mutuelles de santé occupent une place importante dans le dispositif de l’assurance maladie pour que chaque citoyen quels que soient son lieu de résidence et son statut ou catégorie sociale puisse bénéficier d’une couverture sociale en santé.

Implantation de l’assurance maladie et enjeux sociaux

29Les expériences de développement de la mutualité vont-t-elles servir aux politiques publiques pour organiser l’assurance maladie universelle ? De ce qui précède, on peut dire que le processus de création des mutuelles de santé a échappé à l’Etat, même si par moments, des réunions de concertation sont organisées entre les structures d’appui aux mutuelles et les départements ministériel du travail et de la santé. En 2011, un colloque intitulé « mutuelles de santé et assurance maladie universelle » fut organisé par une ONG nationale appuyée par des partenaires financiers dont l’objectif est d’amener l’Etat à reconsidérer la place des mutuelles de santé dans le schéma de l’assurance maladie. Plusieurs ministères se sont lancés dans la mise en place des mutuelles sociales, car « L’assurance santé de l’Etat avance et recule… .» (Responsable d’un département ministériel) L’analyse des expériences des mutuelles de santé conduites au Burkina Faso montre qu’un certain nombre de conditions préalables (techniques et organisationnelles) et des questions importantes de société doivent être élucidées avant de mettre en place une couverture maladie universelle.

30En effet, l’assurance maladie universelle constitue une innovation technique et institutionnelle qui va se réaliser dans des contextes socioculturels, socioéconomiques, et politiques qu’il importe de prendre en compte. Mais, les crises sociales que traverse le Burkina Faso sont-elles favorables à l’implantation de l’assurance maladie ? Il s’agit pour nous d’examiner à présent les enjeux ou les facteurs d’influence de la mise en œuvre de l’assurance maladie dans un élan de solidarité nationale entre les catégories sociales.

31 D’une culture de la confiance, les populations sont en train d’ériger celle de la méfiance dans la façon dont le gouvernement organise la gestion des affaires publiques ; or on sait que la confiance est un facteur déterminant dans l’adhésion aux systèmes de couverture sociale basée sur la solidarité. « Où va l’argent ? », « Qui va s’occuper de cet argent ? », « Comment cet argent sera-t-il utilisé ? » (Bationo et Ouédraogo, 2012) Telles sont les perpétuelles interrogations relevées par des acteurs communautaires au cours des séances de discussions dans la mise en place des mutuelles de santé. L’Etat est-t-il épargné de ces questionnements dans la politique de l’assurance maladie universelle ?

Etat, solidarité nationale versus assurance maladie

32La solidarité est devenue le leitmotiv du gouvernement pour rassembler les citoyens autour de projets solidaires. Un ministère de l’action sociale et de la solidarité nationale est en effet une preuve que l’Etat veuille rechercher une cohésion sociale à travers un emblème nationaliste, même si certains agents dudit ministère trouvent qu’il y a plus de discours politiques, d’intentions que d’actions concrètes, « c’est un ministère du social, mais il n’y a pas de moyens pour la réalisation d’actions concrètes. Les gens viennent nous voir et s’attendent à une résolution de leurs problèmes ». A la lecture des actions concrètes, l’Etat a décrété une période de solidarité (novembre et décembre de chaque année) au cours de laquelle des contributions de toute nature sont attendues des citoyens. Les inondations du 1er septembre 2009 et le retour des ressortissants Burkinabè ayant fui la guerre en Côte d’ivoire, « opération bayiri » (retour à la patrie), etc., ont permis de saluer au plan politique le dynamisme de l’Etat à mobiliser les populations autour de questions sensibles de solidarité nationale. Certes ces actions ont été appréciées dans l’ensemble, mais cela n’a pas suffi à maintenir la confiance entre l’Etat et les citoyens dans la gestion des affaires publiques, « qui sait où vont les dons, surtout les sommes d’argent collectées au cours des mois de solidarité ».

Une culture de la méfiance : Question d’une gouvernance ?

  • 13  "leFaso.net, l'actualité au Burkina Faso" (www.lefaso.net) du 8 août 2012.
  • 14  "leFaso.net, l'actualité au Burkina Faso" (www.lefaso.net) du 10 août 2012. Pour plus d’informatio (...)

33Il ressort au plan national, une image négative des autorités gouvernementales qui sont souvent soupçonnés de favoriser leurs intérêts personnels au détriment des intérêts généraux et de favoriser une culture de l’impunité. Les événements sociaux survenus au Burkina Faso en 2011 par des militaires (Ouagadougou et Bobo-Dioulasso) et les divers détournements observés par les citoyens dans la gestion des affaires publiques ne favorisent pas une culture de la confiance. L’Autorité supérieure de contrôle d’Etat (ASCE) dans son rapport général annuel d’activités 2011 a constaté des insuffisances et des irrégularités dans la gestion des finances de certaines directions et administrations ministérielles, mais comme l’a bien observé un membre de syndicat « A quoi sert de faire des constats si des poursuites judiciaires ne sont pas engagées ? Chaque année, il y a des rapports…Et après ? Ces gens ne sont pas inquiétés, puisque c’est le système. » « Les enquêtes parlementaires qui ont fait couler beaucoup d’encre et de salive viennent de connaître le même sort que tous les rapports qui les ont précédés. Dans ce pays où l’on a l’art de tourner en rond, la transmission d’un dossier à la justice est synonyme d’enterrement de première classe. Et cela n’est pas seulement valable pour les dossiers de crimes économiques. C’est toujours comme ça. Et il n’y a rien jusque-là. »13 Cela s’accommode difficilement avec l’implantation d’une assurance maladie nationale où les citoyens ont besoin d’assurance pour s’engager au regard des avantages qu’elle offre, « l’assurance maladie est une bonne chose pour l’accès aux soins ». A ces perceptions sociales s’ajoute un phénomène que l’on peut qualifier de « désamour pour la chose publique » (Cremer et Pestieau, 2004 :584-585). Il s’agit là d’une perte de confiance généralisée dans le rôle économique de l’État. Selon les auteurs, « Même s’il apparaît que la solution publique est souhaitable tant du point de vue de l’efficacité que de l’équité, la perception qu’en a le citoyen est ce qui importe. L’opinion publique a souvent l’impression que le « public » est inefficace tant dans la collecte des fonds que dans leur utilisation.» (Op cit 2004 :584) Cette affirmation peut être fondée au regard des opinions de certains citoyens, reprises par le journal « L’événement », « pensez-vous que la corruption existe plus qu’auparavant ? ». Les réponses (discutables au plan scientifique) montrent que près de 91 % des personnes interrogées appartenant à différentes catégories sociales (résidence, niveau d’instruction, professions) ont répondu par l’affirmative sur l’ampleur de la corruption au Burkina Faso et 70 % des enquêtés déclarent qu’elle semble devenir une règle de conduite sociale. « La lutte contre la corruption et les détournements des maigres ressources de l’Etat est devenue un gros “piège” dans lequel le gouvernement a fini par tomber. A forcer de tourner autour du pot, sans chasser la moindre mouche, il a fini par dévoiler son jeu, celui de tourner en rond au point de donner l’impression de tourner l’opinion publique en bourrique »14. Alors quel est le sens du pays dit des « hommes intègres » ? Certains titres du Journal « L’Evénement » (2001), en disent long, « Où sont passés les milliards de la CNSS ? » ; « Sinistrés : l’heure des choix difficiles et des illusions perdues, que va faire le gouvernement? » (septembre 2009) ; « les salaires au Burkina, le politique se sucre et le fonctionnaire trinque » (juin 2008). Comment gouverner des citoyens intègres dans un processus de mal gouvernance ?

34Dans ce contexte, « les journalistes et les hommes politiques ont la matière une grande responsabilité. » (Op. cit. 2004 :585) Les journalistes s’impliquent, mais le politique résiste en faisant croire aux citoyens que la justice fait son travail et que les acteurs concernés seront sanctionnés. Des procès contre des délinquants (voleurs de vélos, de motos, de voitures, etc.) sont fréquents (photos dans les journaux ou à la télévision) et inondent les différents médias pour montrer que l’Etat veille à la sécurité des citoyens et de leurs biens, alors que les acteurs qui détournent les biens publics jouissent d’un pouvoir (Lemieux, 2002) et échappent à la justice des hommes intègres.

35L’Etat burkinabè continue de ternir son image à travers des « crimes économiques ». Le dernier en date de janvier 2012 où le Directeur général des douanes est impliqué dans une affaire financière « communément appelée affaire Guiro », ou « la guirose » estimée à près de trois milliards de francs CFA déposés dans des cantines à domicile. « Leur justice », celle de l’Etat s’est saisi du dossier et le citoyen attend le verdict, « surtout une sanction, pas des moindres ». « Comment peut-on garder autant d’argent dans un pays en proie à la famine ? », s’interrogent des citoyens. Pour certaines personnes vivant à Ouagadougou, le quartier « Ouaga 2000 » avec ses grandes maisons luxueuses est supposé être le symbole de détournements de « deniers publics » et de nouveaux riches. C’est un conglomérat de voleurs « assermentés » par l’Etat, selon des expressions couramment utilisées. Pendant ce temps, le projet d’assurance maladie souffre d’une insuffisance de moyens financiers pour réaliser des études de faisabilité pour son implantation. Le prélèvement obligatoire des cotisations des travailleurs pour alimenter les caisses de l’assurance maladie peut aboutir à des tensions sociales. La confiance est remise en cause et la méfiance « gagne du terrain », en témoigne le titre d’un quotidien « Remise en cause de l’autorité de l’Etat : Le Burkina sur la pente raide », « Qu’il est triste de voir les populations en arriver jusqu’à s’en prendre à l’autorité de l’Etat afin de chercher à se rendre justice ! C’est non seulement le signe d’un malaise persistant, mais aussi la preuve qu’entre le citoyen et les institutions publiques, le fossé va grandissant. »15 Renouer la confiance avec les citoyens dans la mise en place de l’assurance santé est une nécessité pour l’Etat et la réussite d’un tel projet s’inscrit dans un processus de construction d’une unité nationale. Il ne suffit pas à l’Etat de prôner un dialogue avec les différents acteurs. Il s’agit d’instaurer et de maintenir une culture de la vérité dans la gestion des affaires publiques, car, « les rapports de manipulation réciproque sont fréquents dans ce contexte », (Hours, 1998 : 37). 

Conclusion

36Au Burkina Faso, les indicateurs de la santé ne sont pas des plus enviables et les conditions sociales et économiques défavorables des individus ou des ménages se traduisent par un faible taux d’accès aux structures de soins. Ce contexte va entraîner la mise en place de politiques publiques de santé par les autorités gouvernementales pour améliorer l’accès aux soins des citoyens et surtout des catégories sociales défavorisées en proie à des facteurs de morbidité et de mortalité sans cesse accrus.

37Une des politiques de santé adoptée par l’Etat en 2008 est l’implantation d’une assurance maladie afin d’accroitre les taux de fréquentation des services de santé par tous les Burkinabè et de remédier aux exclusions temporaires ou définitives des structures de santé. Dans cette situation, l’enjeu demeure collectif dans la mise en œuvre de l’assurance santé dont les enjeux sont à la fois économiques, sociaux et politique.

38Les crises sociales qui sont souvent corolaires de la mauvaise gouvernance dans la gestion des fonds publics de l’Etat s’accentuent de plus en plus, interpellent les citoyens et posent le problème de la confiance dans tous les projets de développement initiés et gérés par les responsables burkinabè, contribuant ainsi à augmenter de façon inégale leur train de vie au détriment de la majorité de la population qui s’alimente et se soigne difficilement. Ces comportements « non démocratiques » des gouvernants qui sont sensés réduire les inégalités sociales aboutissent à des crises sociopolitiques que l’on connaît depuis un certain temps au Burkina Faso.

39Comment participer à l’implantation de l’assurance maladie si la méfiance est de plus croissante dans la gestion des affaires publiques ? Ce n’est pas la solidarité que l’Etat doit apprendre aux citoyens, mais de montrer qu’il a la capacité de gérer de façon transparente les biens provenant de cette valeur sociale. C’est à ce prix que le projet d’assurance maladie pourra atteindre ses nobles objectifs non seulement dans l’accès aux soins de santé mais aussi dans la réduction du seuil de pauvreté.

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Bibliographie

ASMADE. (2011), Inventaire des mutuelles sociales dans la perspective de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso. Rapport final. ASMADE, Ouagadougou.

BARRY N.,2001, « Où sont passés les milliards de la CNSS », In L’EVENEMENT, décembre 2001.

BATIONO B.F, et OUEDRAOGO, L.M. (2012). « Solidarity in the extension of micro health insurance – the problem of enrollment in mutual health organizations in Burkina Faso”. In Hans-Jürgen RÖSNER; Gerald LEPPERT; Philipp DEGENS; Lisa-Marie OUEDRAOGO (Eds.) Handbook of Micro Health Insurance in Africa vol. 1, pp 416-426.

BURGi N., 2011, Enjeux d’une sécurité sociale universelle. Le Monde diplomatique (supplément Mutualité), Mars 2011.

CANIARD E., 2011, « La dimension sociale de la santé durable », dans « Agir pour une santé durable », Les Cahiers de la solidarité, no 25, Paris.

CREMER H et PESTIEAU P., 2004, « Assurance privée et protection sociale », In Dalloz | Revue d’économie politique, 2004/5 - vol. 114pp 577-586.

DELER J-P., FAURE Y-A., PIVETEAU A. et ROCA P-J., 1998, ONG et développement, Société, économie, politique Paris, Karthala.

Enquête Démographique et de Santé-III-BF, 2003, Ouagadougou.

FAINZANG S, 2009, « De l’autre côté du comptoir. Le libre accès aux médicaments et la question de l’autonomie ». In Revue Sociologie Santé, Numéro spécial n° 30 – juin 2009, pp 119-138.

HADDAD S., NOUGTARA A., RIDDE V., 2004, “Les inégalités d’accès aux services de santé et leurs déterminants au Burkina Faso » Santé, Société Et Solidarité N° 2, pp. 199-210.

HOURS B., 1998, « ONG et idéologies de la solidarité : du développement à l’humanitaire », in, ONG et développement, Société, économie, politique, Paris, Karthala, pp 33-46.

Institut National de la Statistique et de la Démographie (INSD), 2009, Enquête Intégrale sur les Conditions de Vie des Ménages, EICVM 2009, Ouagadougou.

KAGAMBEGA M (2010) : l’assurance maladie au Burkina Faso : De la logique thérapeutique des acteurs sociaux, à l’appropriation des systèmes de mutualisation des risques sanitaires ; Thèse de Doctorat ; Université Bordeaux Segalen.

L’EVENEMENT (bimensuel burkinabè), 2012, « Lutte contre la corruption L’Evénement récompensé », Publié le samedi 2 juin 2012, evenement-bf.net/spip.php ?article167.

L’EVENEMENT (bimensuel burkinabè), 2008, « Les salaires au Burkina, le politique se sucre et le fonctionnaire trinque », Newton Ahmed Barry, juin 2008.

L’EVENEMENT (bimensuel burkinabè), 2009, « Sinistrés : l’heure des choix difficiles et des illusions perdues que va faire le gouvernement ? », septembre 2009.

LEMIEUX, V., 2002, « L’étude des politiques publiques, les acteurs et leur pouvoir », Québec, Les Presses de l’Université Laval, p. 22.

Ministère de la santé, 2010, Annuaire statistique de santé, Ouagadougou.

Ministère de la santé, 2005, Evaluation à « mi-parcours » du PNDS (Plan National de Développement Sanitaire) 2001-2010, Ouagadougou.

OMS, 2010, Rapport sur la santé dans le monde. Financement d’une couverture universelle, Genève.

RICHARD F, OUÉDRAOGO C, COMPAORÉ, P et al., 2007, “Reducing financial barriers to emergency obstetric care: experience of cost-sharing mechanism in a district hospital in Burkina Faso”, In Tropical Medicine and International Health, Volume 12 no 8 pp 972–981.

RIDDE, V., 2011, « Politiques publiques de santé, logiques d’acteurs et ordre négocié au Burkina Faso », Cahiers d’Etudes africaines, L1 (1), 201, pp. 114-143.

RIDDE V., 2006, « L’accès des indigents aux services de santé au Burkina Faso† : un problème public ? », Lien social et Politiques–RIAC, 55, La santé au risque du social. Printemps 2006, pp 149-163.

RIDDE V., 2004, « Kingdon à Bamako : conceptualiser l’implantation d’une politique publique de santé en Afrique », Politique et Sociétés, vol. 23, n° 2-3, 2004, p. 183-202.

ROSANVALLON P., 1995, La Nouvelle Question sociale. Repenser l’Etat-providence,

Seuil, coll. « Points-Essais », Paris.

WINTER, G ; Inégalités et politiques publiques en Afrique : pluralité des normes et jeu d’acteurs, Paris, Karthala, 2001.

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Notes

1  L’initiative de Bamako mise en place en 1987 devrait permettre aux structures de soins et à la communauté de mettre en place des comités.

2  Ce sont des formes d’exclusion temporaire, partielle ou totale de certains individus des services de santé.

3  La gratuité concerne aussi la vaccination et la prise en charge médicale gratuite de certaines maladies telles que la lèpre, la tuberculose, la filariose et le VIH/sida …).

4  Avec la subvention de l’Etat en 2006, le coût d’un accouchement simple est fixé à 900 FCFA (1,37€) et une césarienne à 11.000 FCFA (16,77€) au lieu de 75.000 FCFA (114,33€). Les coûts restent variables suivant les structures de soins.

5  De façon formelle, on peut citer la caisse nationale de sécurité sociale et la caisse de retraites des fonctionnaires.

6  De 1999 à 2004 nous avons contribué à mettre en place plus de 30 mutuelles de santé en milieu rural grâce au programme d’appui aux mutuelles de santé en Afrique et au réseau d’appui aux mutuelles de santé.

7  Nous utilisons le terme « mutuelle de santé » connu des acteurs communautaires et institutionnels en lieu et place du terme « mutuelle sociale » adopté par le règlement juridique de l’UEMOA en juin 2009.

8  Slogans plusieurs fois prononcés pendant des séances de sensibilisation ou de formation en mutualité.

9  Contandriopoulos A.-P. et al., (1999 : 136) : Un acteur est compris comme un agent « se caractérisant simultanément et de façon indissociable par ses convictions, ses intentions, ses capacités ou ses dispositions à agir et par les ressources qu’il a ou qu’il maîtrise ».

10  Le ministère du travail abrite la direction de la sécurité sociale et des mutualités.

11  Plan de Développement Sanitaire (PNDS) du Burkina Faso.

12  Le Projet d’assurance maladie fut adopté en conseil de ministre avec la nomination d’un Secrétaire Permanent.

13  "leFaso.net, l'actualité au Burkina Faso" (www.lefaso.net) du 8 août 2012.

14  "leFaso.net, l'actualité au Burkina Faso" (www.lefaso.net) du 10 août 2012. Pour plus d’information lire : evenement-bf.net/spip.php?article167.

15  "LeFaso.net, l'actualité au Burkina Faso" (www.lefaso.net)du mercredi 27 juin 2012.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bouma Fernand BATIONO, « Etat, Citoyens et Gouvernance au Burkina Faso : L’expérience de l’implantation d’une assurance maladie universelle », Face à face [En ligne], 12 | 2013, mis en ligne le 21 octobre 2013, consulté le 23 juin 2017. URL : http://faceaface.revues.org/810

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Auteur

Bouma Fernand BATIONO

Laboratoire de recherche interdisciplinaire en sciences sociales et santé (LARISS), Université de Ouagadougou, fbationo@hotmail.com

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