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Mise en place et renforcement de systèmes locaux de santé en Belgique. Etats des lieux et perspectives internationales

Christian DARRAS, Pierre De PAEPE, Jean VAN DER VENNET et Jean-Pierre UNGER

Résumés

La complexité de la réponse aux besoins de soins des populations suppose la construction d’un système, dont les éléments constitutifs sont clairement séparables mais complémentaires dans leur responsabilité et leur action. En Belgique, l’Institut de médecine tropicale d’Anvers, qui avait déjà acquis une connaissance à ce sujet en Afrique et en Amérique latine, a développé, au cours des 18 dernières années, sept expériences d’organisation de systèmes locaux de santé, en partant de la mise en place de petites équipes de professionnels expérimentés, généralistes et spécialistes, travaillant ensemble. La systématisation de ces expériences constitue un apport à la définition de politiques nationales belges, destinées à améliorer la coordination des soins de santé. Dans le champ international, elles devraient permettre de prendre en compte les facteurs non formels, essentiels pour rendre opérantes les structures déjà bien établies d’organisation formelle des services de santé dans de nombreux pays, par exemple en Amérique latine.

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Texte intégral

1. Cadre général

1La complexité de la réponse aux besoins de soins des populations et, de façon plus générale, à la promotion de leur santé suppose la mise en place de services à la fois généraux et spécifiques, capables d’une prise en charge continue dans le temps. Cela suppose d’allier l’excellence technique avec un coût abordable, dans le respect de l’autonomie des personnes. C’est-à-dire rien de moins qu’une approche de soins de santé primaires, tels qu’ils ressortent de la déclaration d’Alma Ata (OMS, 2008 : 6-14).

2Cette réponse suppose à son tour la construction d’un système dont les éléments constitutifs sont clairement séparables mais complémentaires dans leur responsabilité et leur action. La base de ce système est formée par deux lignes de soins. Elles ne se distinguent pas par la gradation des ressources mises en jeu mais par leurs perspectives respectives intrinsèquement différentes d’aborder les problèmes de santé. En ce sens, le terme « niveau de soin » habituellement utilisé peut prêter à confusion car il induit une notion de hiérarchie. Cette distinction fondamentale, si elle n’est pas organisée, tend à se traduire par la dominance d’une perspective sur l’autre, en fonction de forces internes et externes au système. Il en résulte une perte de qualité du système dans son ensemble (Unger, 2010 : 184-194).

3Comme toute tentative d’organisation, elle doit faire face à plusieurs défis. Le premier est une tendance naturelle du système à maintenir le statu quo ; ce dernier représente de fait l’équilibre actuel du système, prenant en compte toutes les forces en présence ; la tendance mentionnée est parfois rationalisée sous l’argument du manque de ressources ou des contraintes du contexte institutionnel. Cependant aussi bien les ressources que le cadre institutionnel peuvent être modifiés, si telle en existe la volonté. Il ne s’agit pas d’une limite absolue mais bien relative et donc l’expression de priorités de fait. En effet, ne rien changer représente aussi un coût, économique comme politique.

4Un autre défi est représenté par les intérêts des différentes parties concernées. Ces intérêts peuvent s’éloigner de la construction d’un système coordonné et ce, pour des raisons de profit, de pouvoir ou de prestige. Parmi ces intérêts, plus ou moins patents, on peut mentionner les tenants de la médecine libérale, les firmes pharmaceutiques et les fournisseurs d’équipent médical, les compagnies d’assurance privées, certains représentants des bureaucraties nationales et internationales ou des hommes et des femmes politiques liés à ces intérêts (Unger, 2010 : 83-96). On observe aussi souvent la formation d’alliances, naturelles ou paradoxales ; dans ce dernier cas, elles semblent reposer sur des intérêts divergents. En réalité, chacune des parties espère tirer un gain du fait du manque d’organisation commune.

5Enfin, il faut signaler le problème posé par le manque de modèle de référence. Dans certains cas, ce n’est ni la volonté ni les ressources qui manquent, mais ce sont les acteurs qui n’ont pas de vision claire des changements à introduire et encore moins la connaissance des outils nécessaires pour cela. S’il est certain qu’il existe une littérature abondante sur des aspects particuliers des systèmes de santé, ce n’est que récemment qu’on a mis en évidence que leur mode d’organisation constitue en soi un déterminant important de la santé des populations (OMS, 2009 : 94-108).

6C’est pour faire face à cette situation que l’Institut de médecine tropical d’Anvers (IMTA) a mené, depuis plusieurs décennies, des projets de recherche-action dans différents pays africains et latino-américains, comme la République démocratique du Congo, le Sénégal, la Bolivie et l’Équateur (Unger, 2010 : 210-224). Cette expérience a permis la construction d’un corps de connaissances qui permet la compréhension des facteurs importants pour l’organisation de services de santé globaux, intégrés et continus. Le postulat de base étant que ces facteurs sont inhérents au modèle même d’organisation et pour autant indépendants du contexte. L’IMTA a cherché à vérifier comment ledit modèle pouvait s’exprimer dans des situations variées. C’est dans ce contexte qu’ont été développées en Belgique, au cours des 18 dernières années, sept expériences d’organisation de systèmes locaux de santé (Sylos). Trois groupes ont cessé leurs activités, un groupe, centré sur un hôpital universitaire, n’a pu vraiment décoller et enfin trois groupes fonctionnent encore actuellement.

2. L’expérience belge des systèmes locaux de santé

7Les pouvoirs publics belges ont introduit progressivement, au cours des deux dernières décennies, plusieurs initiatives destinées à améliorer la coordination des soins de santé. Cependant, ces initiatives se caractérisent chacune par leur délimitation : soit à un seul niveau de soins - par exemple la mise en place d’un rôle de garde commun entre les médecins généralistes d’une zone géographique donnée ; soit à un seul problème de santé - par exemple les « filières de soins » pour patients diabétiques ou insuffisants rénaux.

8Sans remettre en cause le contexte institutionnel, les expériences de l’IMTA ont adopté comme hypothèse de travail que le processus de dynamisation et de coordination des services de santé dans la mise en place d’un Sylos peut être l’œuvre de petites équipes de professionnels expérimentés généralistes et spécialistes travaillant dans le Sylos en question. Les expériences se sont dès lors centrées sur la création et l’amélioration continue d’une plateforme de dialogue entre les acteurs impliqués, essentiellement les médecins des deux lignes de soins, lieu de regards croisés et de confiance réciproque.

9Ce qui aurait pu être considéré au départ comme un pis-aller, une solution au rabais, a néanmoins permis la continuité des échanges et des activités dans le temps, grâce précisément à son caractère consensuel. Il en a résulté une maturation des Sylos, avec des réussites et des échecs, d’heureuses innovations comme des initiatives tronquées. De plus, la volonté ou la nécessité de s’adapter aux conditions locales a introduit des variations entre les différentes expériences, quant à la participation d’autres professionnels de la santé, l’existence d’une équipe de coordination ou la présence d’un modérateur externe, ou encore l’interaction avec les autres médecins et institutions de soins travaillant dans la même zone géographique. D’où l’émergence d’une série de concepts et d’outils de travail au fur et à mesure du déroulement des différentes expériences. Leur point commun réside dans le fait que ces Sylos se sont transformés en une plateforme de concertation globale entre médecins généralistes et spécialistes. Dans cette configuration, les problèmes de relation peuvent être abordés et analysés en prenant en compte les différents points de vue et en évitant de cette manière la génération de malentendus et d’incompréhension mutuelle. Cela n’est pas un mince acquis. En d’autres mots, les Sylos remplissent un vide dans le paysage institutionnel belge et, en cela, ont accumulé une somme de pratiques et de connaissances sur les mécanismes informels à l’œuvre en leur sein.

10L’articulation entre les acteurs de santé, en particulier ceux de la première ligne et les services sociaux en général, représente un aspect complémentaire et crucial, au regard du vieillissement de la population belge. A ce propos, il est utile de souligner, en Belgique, l’existence tant de mécanismes institutionnels formels comme d’initiatives locales spontanées, pour le renforcement de la collaboration entre les acteurs de la première ligne (médecins de famille, infirmières à domicile, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux). Les Sylos se sont naturellement insérés dans cette dynamique, même si l’on observe à certaines occasions un « choc culturel », les médecins généralistes considérant que cette articulation ne faisait pas partie de leur « job » naturel et que, de toute façon, elle représentait une charge de travail supplémentaire, non accompagnée d’une reconnaissance financière.

3. Perspectives pour le travail en Belgique

11On pourrait incorporer dans le travail d’analyse des Sylos une révision systématique de l’influence des structures mises en place par les pouvoirs publics avec l’objectif de donner un cadre formel aux relations entre lignes de soins ou à l’intérieur de celles-ci. Ces structures se sont multipliées ces dernières années, montrant une prise de conscience croissante de l’importance d’une vision systémique. Néanmoins, comme expliqué antérieurement, toutes ces initiatives répondent à des problèmes de santé spécifiques (approche verticale) ou alors se limitent à un seul des lignes de soins (approche purement horizontale). Aucune n’aborde la problématique des relations entre lignes, comme un élément qui se justifie par lui-même de manière globale. Ce travail permettrait aussi d’anticiper plutôt que de subir d’autres changements inéluctables, suite à l’évolution du panorama médical en Belgique, par exemple la place croissante des soins hospitaliers ambulatoires ou les projections sur la disponibilité de médecins généralistes, qui dévoilent une menace de pénurie. Cela serait de plus une voie pour échapper à l’impression ressentie à certains moments de tourner en rond, ainsi que d’éviter de devoir réinventer la roue, par oubli ou méconnaissance des accords acquis.

12On pourrait aussi proposer une série de mesures qui facilite le fonctionnement des Sylos, entre autres la mise en place de mécanismes de compensation pour le temps que suppose la participation aux activités des Sylos. L’un d’eux serait la reconnaissance de crédits d’heures de formation, ce qui ne serait de fait que l’expression d’une évidence, si l’on accepte que la formation professionnelle débute par une réflexion sur sa propre pratique.

13Une systématisation de l’expérience des Sylos serait une première étape pour un plaidoyer auprès des instances ministérielles. Cette systématisation peut s’appuyer sur les nombreux documents existants. Elle pourrait aussi déboucher sur une ou plusieurs publications. Il faudrait aussi réfléchir sur les efforts antérieurs de systématisation (réunion inter-Sylos) comme de prise de contacts avec les autorités sanitaires, efforts qui ne sont pas traduits jusqu’à présent en des avancées nouvelles. Dans la perspective de la réforme de l’État belge et du transfert aux gouvernements régionaux (flamand et wallon) de nouvelles compétences en santé, on note néanmoins un intérêt renouvelé du monde politique en la matière.

14Les Sylos existants pourraient vouloir relever le défi d’aborder les facteurs externes à leur cadre strict de travail, mais qui déterminent de façon évidente l’impact à en attendre. À ce sujet, un espace qui semble avoir été peu exploré est l’espace communal. Cela tient au cadre institutionnel belge, mais aussi aux mentalités qui tendent à ne pas identifier des responsabilités locales dans les réponses à apporter à l’organisation des soins et à la promotion de la santé. C’est pourtant à ce niveau que les gens comprennent mieux les enjeux et connaissent plus concrètement les parties prenantes, grâce à des espaces de débats publics, où les Sylos pourraient s’exprimer en cette qualité et mettre à profit la place privilégiée qu’occupent les services de santé pour détecter l’existence de problèmes sociaux et environnementaux (WHO, 2013).

4. Perspectives pour le travail en dehors de la Belgique

15Dans de nombreux pays en dehors de la Belgique, des systèmes locaux de santé se trouvent déjà en place, sous l’une ou l’autre dénomination. Ils font partie intégrante des politiques de santé et sont présents, aussi bien dans les organigrammes que dans les budgets. De la même façon, les relations avec les autorités politiques locales sont formellement reconnues et une place est réservée pour la participation de la population.

16Ce n’est pas pour autant que les problèmes d’articulation entre les lignes de soins ont disparu et nombreuses sont les situations où l’hôpital vit de manière indépendante de celle des centres de santé qui l’entourent, avec les dysfonctionnements qui s’en suivent : faible fréquentation des centres de santé pour les soins généraux, en particulier des adultes, encombrement des services hospitaliers d’urgence par des patients qui les utilisent comme porte d’entrée au système, absence d’information de retour après les épisodes d’hospitalisation, manque de prise en charge intégrale des patients chroniques, aux pathologies multiples, etc. Cela montre que le fonctionnement adéquat des Sylos suppose la prise en compte d’autres facteurs que ceux qui sont structurels.

17C’est ici que les expériences belges peuvent se révéler intéressantes car elles ont particulièrement approfondi ces autres facteurs non formels, en prenant comme préalable la mise en place de petites équipes de professionnels expérimentés généralistes et spécialistes travaillant ensemble. Cette hypothèse repose sur l’observation qu’il faut respecter le rôle clinique des médecins, base de leur valorisation professionnelle et qu’ils ne seront attirés vers des aspects de gestion que de manière ponctuelle et limitée. Par ailleurs, les expériences belges ont montré qu’il existe un équilibre permanent entre les nécessités d’initiative personnelle et de représentativité : le fait que les individus parlent en leur nom propre facilite le lancement des actions mais en limite la diffusion ; les individus mandatés par leurs pairs seront plus prudents face aux innovations mais se chargeront de les faire connaître amplement. Étudier ces différents aspects dans des cadres plus structurés apporterait une dimension supplémentaire à la compréhension de la dynamique des Sylos. En échange, pour les acteurs belges, il y aurait à apprendre d’expériences étrangères, où l’intégration d’autres professionnels de la santé est chose courante dans les équipes de coordination et où la prise en compte d’une vision de santé publique est plus naturelle.

18De la même manière, la mise en œuvre de la participation de la population gagnerait à s’appuyer sur un travail coordonné entre les divers services sociaux. En l’absence de celui-ci, il ne reste aux patients et à leurs familles qu’à entreprendre un chaotique voyage d’un service à l’autre. Dans cette aventure, les personnes avec le plus de relations et d’influences sont celles qui ont le plus de chance de s’en sortir. Pour les autres, la participation se transforme en une réalité illusoire, si pas perverse.

19Dans le cas concret de l’Amérique latine, l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) a promu le concept des réseaux intégrés de services de santé, comme une réponse à la fragmentation et à la segmentation des systèmes. Pour cela, elle a identifié une série d’attributs qui devraient caractériser ces réseaux. Ces attributs sont au nombre de treize et sont détaillés dans une résolution approuvée par les pays de la Région des Amériques (OPS, 2009). L’expérience des Sylos en Belgique peut apporter certains instruments pour rendre effectifs ces attributs (voir tableau ci-dessous).

Attribut

Expérience des Sylos belges

Réseau étendu d’établissements de santé

Expérience avec des réseaux qui intègrent des homes pour personnes âgées et des services sociaux en général

Mécanismes de coordination des soins

Instruments développés par les équipes locales, pour donner continuité dans les soins aux patients

Système de gouvernance unique

Modèle de gouvernance informel et pragmatique entre médecins des deux niveaux de soins

Ressources humaines

Rôle de la modération externe en vue d’un fonctionnement fluide des équipes locales

Mécanismes incitatifs financiers

Mise en pratique des mécanismes incitatifs prévus dans le système belge

20Il y a donc un vaste champ ouvert à la coopération entre expériences développées dans des contextes différents mais qui relèvent d’un objectif commun. Cette coopération serait renforcée par l’accompagnement d’institutions académiques, ici et là-bas, au sein de réseaux. Cet accompagnement devrait avoir trois objectifs : améliorer la qualité des recherches-actions entreprises, alimenter la formation, initiale et complémentaire, des médecins et d’autres professionnels de la santé, puis renforcer le plaidoyer auprès des autorités publiques, à l’échelle des pays et dans les forums internationaux, en faveur du renforcement des systèmes locaux de santé (Unger, 2010 : 240-246).

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Bibliographie

Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 2008 (Les soins de santé primaires : maintenant plus que jamais), Genève, 2008.

Organisation mondiale de la santé - Commission des déterminants sociaux de la santé, Rapport final (Combler le fossé en une génération : Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux), Genève, 2009.

Organización Panamericana de la Salud – 49.n° Consejo Directivo, Redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria de salud (CD49/16), <http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CD49-16-s.pdf>.

Unger JP, International Health and Aid Policies, Cambridge, Cambridge University Press, December 2010.

World Health Organization, Closing the Health Equity Gap: Policy Options and Opportunities for Action, Geneva, 2013.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Christian DARRAS, Pierre De PAEPE, Jean VAN DER VENNET et Jean-Pierre UNGER, « Mise en place et renforcement de systèmes locaux de santé en Belgique. Etats des lieux et perspectives internationales », Face à face [En ligne], 12 | 2013, mis en ligne le 20 octobre 2013, consulté le 24 juin 2017. URL : http://faceaface.revues.org/777

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Auteurs

Christian DARRAS

Collaborateur volontaire at IMT - Memisa, Représentant OPS/OMS, Chef de secteur santé (Bolivie et Équateur), Coopération belge Education, Institut de médecine tropicale d'Anvers, Université de Liège, Belgique

Pierre De PAEPE

Département de Santé publique de l'Institut de médecine tropicale, Anvers, Belgique

Jean VAN DER VENNET

Département de Santé publique de l'Institut de médecine tropicale, Anvers, Belgique

Jean-Pierre UNGER

Département de santé publique, Institut de Médecine Tropicale, 155 Nationalestraat, 2000 Anvers, Belgique

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