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Dossier

Les pratiques de santé et l'espace social du travail de l'infirmière dans un hôpital de Porto Alegre au Brésil

Andréia da Silva Gustavo et Maria Alice Dias da Silva Lima

Résumé

This article deals with the work of nurses in a Brazilian hospital, and looks in particular at the interdependence of their various tasks and the way in which they interact with the tasks of other actors involved in carrying out daily care activities. The authors analysed these activities in different specialist departments in a hospital in the town of Porto Alegre, with the aim of demonstrating the underlying complexity behind the complementarity and the autonomy required by nurses as they carry out daily duties, within the context of a team.

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Keywords :

care, hospital, nurse, practice
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Texte intégral

  • 1  Défini plus loin dans cet article.

1Le travail infirmier est une pratique sociale, ne serait-ce que parce qu'il s'articule avec celui des autres professionnels de la santé. Il représente alors une partie du "processus de travail"1, dans lequel sont contenus des rapports sociaux concrets reliés à la dynamique de reproduction sociale. Dans le contexte hospitalier brésilien, divers agents réalisent des pratiques de santé, dont les activités sont interdépendantes, complémentaires et requièrent une articulation. Dans ce travail, l'autonomie des professionnels est relative, car les pratiques de santé se caractérisent comme un travail collectif, qui répond à des finalités construites socialement (Gonçalves, 1979, 1992, 1994). La pratique infirmière a donc des caractéristiques définies par les rapports sociaux qui sont établis entre les professionnels de la santé dans le processus de travail (Lopes, 1995 ; Almeida et Rocha, 1997 ; Lima, 1998).

2Les activités des professionnels de la santé sont élaborées, principalement, dans les rapports sociaux. L'ensemble complexe des actions orientées par les acteurs, et par les positions que ceux-ci occupent dans le système, caractérise des stratégies qui peuvent être influencées par les obstacles et les limites de ces rapports, et qui ont pour but la résolution des problèmes liés à l'organisation de l'action (Lopes, 1995).

3L'objectif de cet article consiste à analyser l'espace social du travail de l'infirmière par le biais des pratiques de santé en contexte hospitalier. Ces pratiques seront éclairées par les conceptions des infirmières sur leurs activités au cours du travail en secteurs spécialisés.

  • 2  Le nom original de la structure est "Hospital de Clinicas de Porto Alegre".
  • 3  La ville de Porto Alegre est située dans l'Etat du Rio Grande Do Sul.
  • 4  "Gérer" est entendu dans le sens d'articuler le travail de l'équipe et de faire le lien entre ses (...)

4Les résultats présentés dans cet article proviennent du mémoire de mestrado intitulé "Le travail de l'infirmière en milieu hospitalier : idéalisation et réalité" (Gustavo, 2001), réalisé dans les unités spécialisées du Centre hospitalier Universitaire de Porto Alegre2, au Brésil3. Nous avions identifié, dans quelques secteurs spécialisés du domaine hospitalier, que les infirmières participaient fréquemment à la prise de quelques décisions importantes concernant le plan thérapeutique du patient. Leur participation était également croissante aux réunions avec les autres professionnels de l'équipe de santé, pour la planification des conduites à adopter avec certains malades, mettant en évidence l'interdépendance des actions pour la production du diagnostic et la réalisation du traitement. Diverses activités constituent le processus de travail de l'infirmière : des activités administratives, des activités d'assistance ; il leur revient aussi des activités d'articulation, aspect central de leur métier, et de coordination des processus de travail autour de la santé, caractérisée comme un domaine collectif. La pluralité du travail de cette professionnelle est visible, et rend difficile l'attribution d'une seule dimension capable d'identifier la fonction centrale et la finalité du métier d'infirmière dans le processus de production et de réalisation du travail. Sur la base de ce constat a été construit le préssuposé de cette étude : soigner et gérer4, sont des dimensions du travail de l'infirmière qui se modifient selon la spécificité des activités requises dans différentes unités spécialisées du domaine hospitalier.

5Il s'agit d'une étude qualitative, utilisant le cadre de référence dialectique. Le recueil des données a été réalisé au moyen d'entretiens semi-structurés auprès de 24 infirmières de 10 secteurs spécialisés de cet hôpital, qui interviennent auprès des patients : le centre de chirurgie ambulatoire ; l'unité du bloc opératoire ; la salle de réveil ; l'unité de transplantation de moelle osseuse ; l'unité du centre d'obstétrique ; l'unité de néonatalogie ; l'unité pédiatrique des soins intensifs ; le centre des soins intensifs pour adultes (cardiologie, secteurs 1 et 2) ; les urgences pour adultes ; les urgences pédiatriques.

6Dans une analyse historique, le travail de l'infirmière était initialement subordonné au travail médical, car il s'est révélé dans la division verticale du travail dans le domaine de la santé ; les tâches manuelles, auparavant exécutées par le médecin, ont été peu à peu incorporées au travail de l'infirmière (Almeida et Rocha, 1997 ; Lima, 1998).

7Dans la réalité brésilienne, au cours de l'histoire, la prédominance de l'hégémonie médicale ne se maintient pas avec une intensité égale (Lunardi Filho, 1998). En raison de la division technique et sociale du travail, l'infirmière a historiquement été la professionnelle qui détenait -et détient toujours- le contrôle du processus d'assistance de l'équipe soignante, et qui délègue des activités partielles aux agents hospitaliers et aux aides-soignants. Cette division a lieu généralement sur la base de la dichotomie de conception (travail intellectuel) et d'exécution (travail manuel). L'exécution d'actes de plus grande complexité peut néanmoins se faire sous la responsabilité de l'infirmière, de même que tout type de prise de décision liée à l'organisation du travail de l'équipe soignante.

8Les situations qui nous amènent à cette affirmation nous renvoient à la compréhension du fait que les activités développées par l'infirmière se modifient selon la complexité du soin. Ainsi, beaucoup d'actes techniques (procédés) classiquement réalisés par l'infirmière, peuvent être délégués aux agents hospitaliers ; ceci permet alors à l'infirmière de se concentrer sur l'exécution du processus des soins, avec des activités qui concernent la planification du soin et l'exécution des techniques, et qui demandent un savoir plus spécifique. Ces procédés peuvent avoir lieu au Centre de thérapie intensive, par exemple, avec l'installation de dialyse péritonéale, hémodialyse lente et suivie, l'introduction d'un cathéter de Schilley, l'intubation et l'extubation du malade ; ils peuvent avoir lieu aux urgences pédiatriques et adultes, lors du tri des malades arrivant au service et lors de la réalisation des soins d'urgence ; à l'unité de Thérapie Pédiatrique Intensive, avec le montage des respirateurs, l'aspiration des malades graves qui présentent trop de sécrétions, le changement de la fixation du tube endotraquéal, ou encore les ponctions veineuses.

9En ce qui concerne la prise de décision associée au soin du patient, il y a une interdépendance et même, dans certains cas, dépendance (quant à la thérapeutique médicamenteuse et à la détermination de méthodes invasives) par rapport au médecin qui conduit le diagnostic et la thérapeutique. Néanmoins, l'infirmière a la liberté de décider des médicaments et des actes médicaux qui sont prescrits pour être réalisés sous sa responsabilité. Par ailleurs, les protocoles qui existent dans certains services autorisent l'infirmière à réaliser des actions déterminées. Les médecins au Centre de Thérapie Intensive attendent de l'infirmière qu'elle ait les savoirs spécifiques à ce champ de travail, pour arriver à une liberté d'action autour de quelques protocoles à partir desquels elle évalue le malade et détermine la conduite qu'il convient de tenir. Dans l'évaluation d'un malade en postopératoire d'une chirurgie cardiaque, par exemple, l'infirmière vérifie le paramètre de tension artérielle moyenne et décide, selon les accords antérieurs, si elle doit injecter des drogues ou altérer le goutte-à-goutte des drogues vasopresseuses.

10Actuellement, le travail de l'équipe soignante, dirigé par l'infirmière, est un des éléments participant au processus du travail collectif en santé, mais pas dans le sens d'une subordination. L'infirmière possède une autonomie relative aussi bien vis-à-vis de l'équipe infirmière que vis-à-vis de l'équipe médicale et des autres professionnels de la santé. Dans le processus de travail dans l'espace hospitalier, l'infirmière assume diverses responsabilités. Cela est vraisemblablement lié au fait que la pratique infirmière se présente comme un travail en continu, durant vingt-quatre heures. Ainsi, l'infirmière devient une professionnelle référente pour les autres services, en raison de sa capacité à informer sur l'état du patient de manière fiable mais aussi parce qu'elle contribue à la discussion sur les conduites thérapeutiques à adopter (Gustavo, 2001).

11Cela se vérifie dans toutes les unités spécialisées, comme cela a déjà été observé par d'autres études, comme celle de Lima (1998) qui signale la situation de participation de l'infirmière à la discussion des conduites comme un facteur entraînant un changement qualitatif dans les rapports des infirmières avec l'équipe médicale. Les suggestions présentées par l'infirmière, fondées sur son avis technique, peuvent intervenir dans la réalisation du diagnostic et dans l'élaboration du traitement, l'amenant à une participation croissante dans la prise de décisions. Ces suggestions peuvent avoir un rapport avec la suspension ou l'inclusion de médicaments dans le soin du patient tout aussi bien qu'avec les évidences et les questionnements sur les signes et les symptômes que le malade présente.

12L'infirmière de l'unité de transplantation de la moelle osseuse occupe un espace important dans la planification de la conduite thérapeutique du patient, participant activement aux discussions ayant trait au cadre clinique, aux examens et aux conduites. La participation des infirmières aux réunions de l'équipe de santé est devenue incontestable, compte tenu du fait qu'elles possèdent des connaissances spécifiques et spécialisées sur le patient. Dans ce cadre, elles réalisent une évaluation de l'état du patient à partir de leurs observations, leur permettant de faire des interprétations et des suggestions de conduites thérapeutiques. Elles se positionnent ainsi comme des professionnelles dont les compétences assistent celles du médecin.

13L'infirmière assume progressivement de nouveaux défis et cherche à créer les conditions d'une autonomie pour son exercice professionnel, aspirant à une condition d'égalité avec les autres professionnels de la santé (Alves, 1998). On peut également souligner l'insertion de l'infirmière dans une nouvelle logique de travail fondée sur la connaissance par laquelle elle est à même de s'imposer. Il est de plus en plus évident que l'infirmière a besoin de chercher des connaissances adaptées à sa réalité de travail, favorisant ainsi la reconnaissance des autres professionnels concernant la position occupée dans le processus de réalisation du travail. Le patrimoine technique et scientifique de la profession d'infirmier est constitué par les qualités d'observation minutieuse et précise, associées aux savoir-faire techniques et à un capital de connaissances en santé (Lunardi Filho, 1998).

14L'infirmière du centre de soins intensifs a également l'opportunité d'être autonome. L'exercice de ses fonctions s'effectue dans une ambiance d'informations et de discussions concernant les soins donnés, valorisant le savoir-faire associé à la pratique infirmière, considérée comme partie intégrante du travail collectif développé dans ce lieu. L'attitude de cette infirmière démontre qu'elle ne possède pas une vision limitée du patient, comme un individu séparé de la société : elle identifie les besoins des membres de la famille et travaille cet aspect avec l'équipe. Tel besoin est identifié lors de la visite des familles au patient et dans ce round on se demande aussi s'il y a une aide possible à ces proches.

15En quelques services spécialisés, comme au centre des soins intensifs pour adultes et à l'unité de transplantation de moelle osseuse, l'espace professionnel de l'infirmière est déterminé par la liberté d'action conquise dans l'équipe de santé. On peut considérer qu'il y a liberté d'action dans les situations où l'infirmière prend des décisions relatives au soin, en fonction de ses compétences et de ses connaissances professionnelles. Son intervention s'associe aux aspects spécifiques de chaque unité, auxquels s'ajoute la prise en charge de questions qui concernent autant les patients que les problèmes rencontrés par les autres professionnels.

16Dans la salle de réveil, sa liberté d'action reste au niveau de l'évaluation de l'état du patient. Ainsi, elle appelle les anesthésistes pour qu'ils confirment son évaluation quant au fait que le patient puisse ou non quitter la salle de réveil. Certains réexaminent le patient, mais d'autres ne le font pas ; dans ce cas, la confiance qu'ils ont en elle, plus précisément dans ses capacités et ses connaissances médicales, domine. La confiance médicale en son travail est un motif de valorisation pour cette professionnelle. Mais cette confiance ne se mesure pas, on la reconnaît dans les rapports car, selon Lopes (1995) les pratiques de santé sont des pratiques sociales dont la production est collective et dont les résultats sont élaborés surtout dans les rapports.

17Au service des urgences, l'infirmière est responsable du tri des arrivants (adultes et enfants) selon la gravité des cas, ayant la liberté d'action pour décider des soins qui seront donnés aux personnes qui attendent, fondée sur un type de protocole établi. Elle examine les patients et réalise les acheminements nécessaires, conformément aux critères établis par l'équipe et qui résultent de la dynamique du service. Nous avons identifié l'existence d'une confiance, de la part de l'équipe médicale et de l'institution en l'évaluation que réalise l'infirmière, pour discerner les cas plus graves, selon la symptomatologie présentée par le patient. Nous constatons que la confiance de l'équipe médicale à l'égard de l'action de l'infirmière est directement en lien avec des éléments d'ordre médicaux et non médicaux. En effet cette confiance s'établit autour du temps de travail de l'infirmière sur place, de son expérience dans la prestation de l'assistance à certains patients présentant des cas cliniques spécifiques. Aussi, la spécialisation du travail de l'infirmière est-elle un facteur déterminant pour sa liberté d'action.

18La recherche et la reconnaissance de l'espace de l'infirmière dans l'équipe multidisciplinaire peuvent être identifiées à travers le discours d'une professionnelle du centre de soins intensifs. Celle-ci insiste sur la reconnaissance, de la part des médecins, du rôle des infirmières dans la conduite thérapeutique du patient, parvenant à intervenir en accord avec les autres professionnels de santé.

19Cette reconnaissance est conditionnée par la connaissance scientifique de l'infirmière. Ce que les médecins attendent, c'est que l'infirmière possède des savoirs cliniques spécifiques à son domaine, c'est-à-dire, de pharmacologie, de physiopathologie, et des savoirs concernant la thérapeutique, qui lui permettent de conquérir une liberté d'agir avec l'existence de quelques protocoles, avec lesquels elle évalue l'état du patient et procède à la conduite des soins.

20Aux urgences pédiatriques, l'infirmière intervient également dans la planification thérapeutique médicamenteuse en raison de sa proximité avec le patient, laquelle fait partie de la spécificité de son savoir, lui conférant une compétence déterminée. De même, l'infirmière de l'unité de soins intensifs pédiatriques communique au médecin les changements qu'elle évalue dans l'état de santé du patient, puis elle met en place la modification du plan de soins. Cette action permet aussi de reconnaître l'existence de l'interdépendance et de la complémentarité entre les divers niveaux de travail. De cette intégration, résulte le travail collectif en santé.

21Les médecins reconnaissent également que l'infirmière est responsable de la planification des ressources humaines et matérielles pour recevoir un patient donné ; en corollaire, c'est à elle qu'incombe la tâche d'organiser l'infrastructure nécessaire afin de fournir l'assistance médicale. Par exemple en néonatalogie, l'équipe médicale consulte l'infirmière et décide avec elle, après un consensus, de la possibilité de libérer une place pour l'accueil d'un bébé.

22Cette activité d'ordre organisationnel, moins valorisée que les activités plus "scientifiques", amène pourtant des formes de pouvoir non négligeable à l'infirmière. Ainsi, au bloc opératoire, c'est l'infirmière qui répartit les salles d'opération, occasionnant souvent des conflits avec des équipes qui se sentent lésées. On la sollicite également au moment où il y a besoin d'une salle disponible pour la réalisation d'une opération d'urgence ; elle se chargera alors de la réorganisation de la distribution des salles. Le bon fonctionnement des services de chirurgie est ainsi en partie soumis aux relations harmonieuses avec les services infirmiers, favorisant l'établissement d'alliances entre les deux groupes professionnels (Lopes, 1995). Ces alliances dénotent à leur tour une interdépendance de l'équipe médicale vis-à-vis de l'infirmière, étant donné qu'elle planifie l'utilisation des salles. Dans cette situation, on constate parfois qu'au moment de décider quelle salle sera utilisée pour une équipe médicale déterminée, l'infirmière mêle des actions tantôt du domaine scientifique, tantôt du domaine organisationnel. En ce qui concerne le premier, on peut le vérifier lorsqu'elle reconnaît qu'il vaudrait mieux que telle chirurgie se réalise dans une salle spécifique ; par rapport au second, quand elle organise l'affectation des salles. Ce dernier point nous renvoie à Gomes et al. (1997) qui, en réalisant une analyse historique de la génèse et l'incorporation du savoir de gestion au service des soins de la santé, ont vérifié que c'est à partir de la constatation du besoin d'organiser les hôpitaux que le savoir de gestion s'est constitué, parallèlement au savoir technique, en instrument de travail dans le métier d'infirmier.

23Au centre d'obstétrique, l'intervention des médecins en vue de changer l'attribution des lits et de préparer les salles provoque souvent un gaspillage de ressources matérielles (comme du linge) et humaines, surchargeant les fonctionnaires qui doivent par exemple prévoir et préparer deux lits au lieu d'un. Relatant ces situations, l'infirmière parvient à exprimer sa conception concernant l'organisation de l'unité, tâche qu'elle considère comme étant une de ses fonctions.

24Nous avons relevé des récits contradictoires entre les infirmières d'une même unité, les urgences pédiatriques, concernant la liberté de discussion avec l'équipe médicale sur cette organisation matérielle, liée au bon fonctionnement du service. L'une d'elles a rapporté que le fait de libérer des lits, ainsi que le transfert des patients appartiennent au domaine de la responsabilité des médecins, mais une autre a affirmé que ces décisions sont discutées entre les infirmières et les médecins. L'ancienneté de ces infirmières dans le secteur apparaît comme un facteur déterminant pour comprendre ces récits divergents. Nous avons constaté que la première travaille depuis moins d'un an dans ce lieu alors que la deuxième travaille dans l'unité depuis cinq ans. Le temps de présence de l'infirmière dans l'équipe fonde la confiance de cette équipe dans ses capacités, ce qui peut être pour elle, un facteur décisif pour conquérir un espace dans la prise de décision.

25Les situations dans lesquelles de telles libertés existent sont nécessaires pour dynamiser la prestation d'assistance. La liberté d'action des infirmières dépend en partie du niveau d'interdépendance et de complémentarité entre les actions des professionnels de l'équipe de santé. En effet, certaines situations demandent qu'une articulation soit établie entre les différents professionnels. On peut comprendre que les infirmières assument les activités qui en découlent parce qu'elles ont une formation fondée sur un savoir spécialisé, mais surtout pour devenir des professionnelles "pivot" dans le processus de travail autour de la santé.

  • 5  Rappelant ainsi que ce qui constitue le "sale boulot" des uns, ici les médecins, peut représenter (...)

26D'une certaine façon, la dynamisation des activités du soin peut être un moyen de soulager le travail du médecin. Pour l'infirmière, cela est pourtant considéré comme une valorisation professionnelle et non comme une surcharge de travail5. Elle perçoit que, dans ces situations plus que dans d'autres, l'équipe médicale dépend de son intervention. C'est ainsi que la position de l'infirmière dans l'équipe de santé reste au même niveau que celle du médecin, dans un rapport horizontal. Les médecins sont dépendants de l'équipe soignante en ce qui concerne l'organisation et la gestion de l'environnement du soin. Mais ils dépendent encore davantage des savoir-faire et des connaissances des professionnels infirmiers, proches du patient, parce qu'ils détiennent des informations pour les prises de décision.

27Dans l'équipe soignante, on observe une même trame de relations d'interdépendance entre l'infirmière et l'aide-soignant. L'infirmière dépend des informations que l'aide-soignant fournit sur les patients, et ce dernier a besoin de divers éclaircissements, soit sur des médicaments et des actes médicaux, soit sur l'état du patient. Dans les récits des infirmières sur le mode d'action aussi bien des médecins que des aides-soignants, on note que ces professionnels reconnaissent l'existence de l'interdépendance entre leurs activités et celles de l'infirmière. Ceci devient évident quand dans la salle de réveil les aides-soignants communiquent à l'infirmière tout ce qui est lié aux soins du patient et attendent de celle-ci la mise en œuvre d'actes de santé adaptés à la situation.

28Ainsi, l'analyse de différentes situations de travail en contexte hospitalier permet de souligner que l'interdépendance et la complémentarité sont des éléments indissociables du travail collectif réalisé dans l'hôpital. La dynamique des rapports entre les agents fait qu'un professionnel dépend des actions de l'autre pour accomplir intégralement son travail, de même qu'il pourra collaborer à la réalisation de plusieurs travaux. De ces variables, dépend l'augmentation de la liberté d'action des infirmières dans leur travail.

29En conclusion, à partir de cet hôpital, dont les caractéristiques sont exemplaires de nombreuses autres structures de soins au Brésil, l'organisation du travail de l'infirmière et des autres professionnels de la santé en milieu hospitalier tourne autour de l'acte médical, ayant pour base les éléments structurants du paradigme de la médecine scientifique, faisant prévaloir, dans la majeure partie des cas, une assistance fragmentée, techniciste et spécialisée. Il se caractérise comme un travail collectif, avec des activités interdépendantes et complémentaires entre les agents de santé.

30La liberté d'action de l'infirmière dans le processus de production du travail au quotidien, se place à divers niveaux et se nuance selon l'endroit où elle travaille ; néanmoins, elle est obtenue par la connaissance spécialisée et l'expérience qui éveillent la confiance des autres professionnels. De cette manière, l'espace social occupé par l'infirmière dans le travail collectif de l'hôpital est directement lié aux délimitations théoriques et pratiques de ses libertés d'action, ces dernières étant construites dans les rapports d'interdépendance et de complémentarité de son travail avec celui des autres professionnels de l'équipe de santé. Aspirer à l'élargissement des rapports horizontaux ne suffit pas. Il est fondamental de mettre en avant les savoirs construits par la pratique infirmière, ceux-ci étant nécessaires pour l'élaboration du travail collectif.

31Face à la réalité exprimée dans le quotidien du travail de l'infirmière, on distingue des espaces conquis et aussi des champs d'action qui restent à explorer, en ce début de siècle.

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Bibliographie

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Notes

1  Défini plus loin dans cet article.

2  Le nom original de la structure est "Hospital de Clinicas de Porto Alegre".

3  La ville de Porto Alegre est située dans l'Etat du Rio Grande Do Sul.

4  "Gérer" est entendu dans le sens d'articuler le travail de l'équipe et de faire le lien entre ses membres.

5  Rappelant ainsi que ce qui constitue le "sale boulot" des uns, ici les médecins, peut représenter un élément de valorisation des autres, ici les infirmières.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Andréia da Silva Gustavo et Maria Alice Dias da Silva Lima, « Les pratiques de santé et l'espace social du travail de l'infirmière dans un hôpital de Porto Alegre au Brésil », Face à face [En ligne], 6 | 2004, mis en ligne le 01 février 2004, consulté le 17 octobre 2017. URL : http://faceaface.revues.org/390

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Auteurs

Andréia da Silva Gustavo

Titulaire d'un mestrado en "Soins infirmiers", réalisé à l'Université Fédérale du Rio Grande do Sul. Professeur assistante de la Faculté d'infirmière, kynésithérapie et nutrition de l'Université Pontificale Catholique du Rio Grande do Sul, Brésil

Maria Alice Dias da Silva Lima

Professeur adjointe de l'Ecole d'infirmière de l'Université Fédérale du Rio Grande do Sul, Brésil

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