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Dossier

La communication d'informations lors d'un travail en réseau autour de toxicomanes

Pascal Hachet

Résumé

This article examines a particular aspect of the out-patient treatment of drug addicts, their family and friends. Indeed, when one works in a centre that specialises in the care of drug addicts, what can one - or what should one - say and not say to the professionals who send users to us or to whom we direct these people? What are the hazards from which we must protect ourselves in matters of communication between colleagues? Is there a "happy medium" between the points of view of ethics and efficiency? These are the questions that the author tries to answer. In this contribution, the author shows from specific examples that the dynamics of a network have an influence on the quality of care given to a patient.

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Texte intégral

1Psychologue, je travaille depuis 13 ans dans un Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes - un CSST -, c'est-à-dire une structure qui prend en charge de manière ambulatoire des personnes toxicodépendantes et leur entourage : le centre d'accueil de Beauvais (Oise), au sein de l'association Service d'Aide aux Toxicomanes (Picardie -SATO-P). Cette réflexion est entièrement tirée de ma pratique dans ce cadre institutionnel.

2Les prises en charge développées dans un CSST visent trois buts solidement articulés : faire cesser le comportement d'intoxication par la prescription d'un traitement de substitution (c'est la tâche du médecin et des infirmières) ; mettre à profit ce moment de rupture avec la drogue pour inciter le patient à entreprendre des démarches sociales et professionnelles et servir de référent à cet effet (c'est la tâche de l'éducateur) ; sur la base de ces deux interventions, sensibiliser le toxicomane aux fondements psychologiques de son addiction et l'inviter à entreprendre une psychothérapie (c'est la tâche du psychologue). Plurielles et intrinsèquement cohérentes, ces interventions ne couvrent toutefois pas tous les "besoins" de nos patients, notamment en matière d'hébergement, d'insertion ou de réinsertion sociale et de soins autres que la prescription d'un traitement de substitution. Cette réalité voue l'équipe d'un CSST à travailler en large partenariat afin :

  • que d'autres professionnels soient en mesure de favoriser l'accès d'usagers potentiels vers notre structure (par exemple un médecin généraliste, un pharmacien, un animateur de centre de loisirs, une assistante sociale de secteur, un enseignant) ;

  • que nous soyons en capacité d'adresser des usagers de notre structure vers d'autres professionnels (par exemple un service hospitalier général ou spécialisé, un responsable de structure d'hébergement d'urgence).

3Au cœur de ce double et incessant mouvement de réception et d'orientation d'usagers, une question persiste : lorsque l'on travaille dans un centre spécialisé de soins aux toxicomanes, que peut-on - voire que doit-on - dire et ne pas dire aux professionnels qui nous adressent des usagers ou vers lesquels nous orientons ces personnes ? De quels écueils faut-il se protéger en matière de communication partenariale ? Existe-t-il un "juste dire" des points de vue de l'éthique et de l'efficacité ? Telles sont les questions auxquelles je tenterai de répondre.

Préalables

4Travailler en partenariat pour accueillir et orienter des toxicomanes nécessite que chaque membre du réseau connaisse et explique aux autres membres ce qu'est son propre champ de compétences et, donc, ce qu'est la limite de ses interventions (par exemple, "je peux héberger en urgence un toxicomane SDF mais mon service ne dispose ni d'un professionnel de l'écoute ni d'un travailleur social"), de façon à ce que chacun ait une représentation correcte des capacités de réponses locales aux problèmes rencontrés par les toxicomanes. Il s'agit d'un préalable indispensable pour être en mesure d'expliquer à un usager la raison de son orientation vers un autre professionnel ("je peux fournir tels services, mais pour tel autre service cela se passe à tel endroit"). Des interlocuteurs à la fois différenciés et articulés fournissent des repères structurants aux usagers. L'acquisition de ces repères par les intéressés renforce ou soutient leur demande d'aide.

5Un réseau n'est pas statique : les équipes se renouvellent, les cahiers des charges se transforment, des structures se créent et d'autres disparaissent. Pour cette raison, il est souhaitable que les partenaires soient en contact de deux manières :

  • à l'occasion de chaque prise en charge commune,

    • 1  Dans la ville où je travaille, cette tâche de coordination est assumée par le Réseau Addictologie (...)

    dans le cadre de rencontres régulières, en petit ou grand groupe1. Prenant la mesure de l'évolution des pratiques et des réalités institutionnelles de chacun - par exemple le départ d'un interlocuteur habituel ou l'offre de nouveaux services -, ces temps de rencontre permettent à chacun de faire le point sur les liens de travail existants, de manière à les redéfinir et à les réajuster si nécessaire... ou tout simplement à les rappeler !

Quel média peut-on utiliser pour la communication d'informations ?

6Les professionnels engagés dans un travail en réseau autour de toxicomanes peuvent choisir entre plusieurs moyens, avec l'accord du toxicomane ou de sa famille, pour adresser un usager ou prévenir qu'il a bien été reçu :

  • Téléphoner à l'institution "émettrice" ou "réceptrice", soit au moment où le toxicomane ou son entourage est reçu, soit après l'entretien que l'on a avec lui. Dans notre équipe, chaque tâche peut être menée aussi bien par l'éducateur que par le psychologue, le médecin ou les infirmières (tout dépend de la nature du partenaire).

  • Accompagner le toxicomane ou son entourage, soit pour un premier entretien auprès d'un professionnel vers lequel l'usager est orienté (par exemple l'animateur d'un atelier poterie dans un centre culturel pour un patient très inhibé), soit dans le cadre d'une démarche que l'usager a besoin de poursuivre auprès d'un professionnel qui nous l'a orienté (par exemple un travailleur social, surtout si les rapports entre ce dernier et l'usager sont tendus !). Dans notre équipe, ce type d'accompagnement est essentiellement du ressort de l'éducateur.

7En revanche, nous déconseillons à nos partenaires de recourir à deux modes d'adressage :

  • Une lettre que le toxicomane devrait nous remettre à son arrivée au CSST. Ce procédé n'est guère efficace, pour une raison simple : les personnes envoyées par un soignant ou un travailleur social taisent quelquefois, volontairement ou non, le fait qu'elles ne viennent pas nous rencontrer sous l'effet de leur propre ou de leur seul désir. Dans ce contexte, une lettre dont elles seraient porteuses n'a aucune chance de nous parvenir. Parfois, l'usager a honte d'avoir besoin d'aide alors qu'il fait déjà l'objet d'une prise en charge, même si l'une et l'autre sont adaptées à sa situation. C'est ce qui se passe par exemple chez un toxicomane qui, outre une souffrance psychologique marquée, présente des difficultés scolaires ou professionnelles ou encore des problèmes somatiques nécessitant un suivi médical. Or les déperditions d'informations sont à l'origine de malentendus : un professionnel s'étonne et s'irrite de ne pas avoir eu d'échos du devenir de toxicomanes qu'il avait adressés à un autre professionnel... mais dont ce dernier, soit ne reçut jamais la visite, soit ignora qu'ils lui avaient été envoyés et par qui.

    • 2  Notons qu'il s'agit parfois d'un membre de notre équipe… Les professionnels non spécialisés dans l (...)

    L'"effet prospectus". Cette occurrence survient volontiers quand un professionnel est exposé à une problématique qui sidère ses capacités d'écoute ou d'intervention pragmatique. Embarrassé pour canaliser une demande massive, le professionnel2 ainsi éprouvé tend à se cramponner aux limites objectives de son action. Il fournit alors une réponse que les toxicomanes ont toutes les chances de ressentir comme brutale : "Pour tel problème, c'est à M. Untel ou à telle institution que vous devez vous adresser. Moi, je ne m'en occupe pas. Nous allons donc en rester là. Voici l'adresse de cette personne ou de cet endroit. Bon courage". Certes, de telles attitudes sont rarement le fait d'une malveillance ou d'un refus d'assumer des responsabilités. Elles expriment essentiellement la difficulté qu'il y a à aider des individus qui, généralement, plaquent des demandes d'aide dont l'impétuosité est peu sensible aux spécificités professionnelles. Le problème est que face à ce type de réponse, les efforts que le toxicomane accomplit pour consolider une envie de changer souvent précaire ou, à tout le moins, versatile, peuvent se trouver durablement contrariés. La volonté de "s'en sortir" éclate sous l'effet démobilisateur d'une perception de professionnels qui se connaissent mais demeurent à grande distance les uns des autres et, donc, ne travaillent pas véritablement ensemble. Ce trou ou cette disjonction dans le maillage inter-institutionnel renvoie violemment le toxicomane aux disparités et aux tensions intrapsychiques - de nature et d'étiologie diverses - qu'il essaie de réguler en consommant compulsivement une substance psychoactive.

Quels contenus d'informations peut-on échanger au sein d'un réseau ?

8Cette question est cruciale. Je pense que chaque membre d'un réseau doit travailler l'aménagement d'un espace intermédiaire entre le fait de "tout se dire" et le fait de "ne rien se dire".

9Ainsi, que peut restituer une institution à ses partenaires concernant les prises en charge réalisées ? Il n'est évidemment pas question de pratiquer une rétention systématique d'informations, en se retranchant sans appel derrière le secret professionnel. Un partenariat est réciproque ou n'est pas. Les partenaires d'un service spécialisé recevant des toxicomanes ne sont pas ses sous-traitants. Ils possèdent une place à part entière dans le maillage du tissu inter-institutionnel mis en place sur un site donné - quartier, ville, canton, département - pour favoriser une démarche de soins chez la population ciblée. Une absence de renvoi d'informations de la part d'un centre d'aide spécialisée méconnaîtrait en outre le fait que le partenaire émetteur - par exemple une assistante sociale de secteur - continue quelquefois de suivre les toxicomanes qu'il lui a adressés. Incorrecte sur le plan éthique, une absence de réponse irait de surcroît à l'encontre des intérêts de l'usager. Elle nuirait à la finalité du travail en réseau : qui tente à l'aide de réponses cohérentes et - donc - respectueuses des interventions professionnelles de chacun, à faciliter l'inscription de toxicomanes dans un cursus d'aide sociale, médicale, éducative et psychologique.

10Pour autant, il n'est pas concevable qu'une information entre des professionnels circule sans limites. Ceci vaut tant pour la bonne entente et l'efficacité des partenaires que pour les bénéfices que les usagers peuvent retirer de leurs démarches. Il n'existe pas de frontière nettement établie entre ce qu'il faut dire et ce qu'il ne faut pas dire. Il y a surtout des dérives ou des tentations possibles, qu'il faut repérer. Leur présence potentielle rend nécessaire que l'équipe du centre spécialisé dans le soin aux toxicomanes se donne les moyens de questionner, et de modifier si nécessaire, son degré d'implication voire sa familiarité avec ses partenaires, et que ces derniers fassent de même. Le cap à tenir réside dans le fait de donner à un autre professionnel les informations dont il a besoin pour, de sa place, intervenir le plus efficacement. Ainsi, les expériences traumatiques dont un patient a pu faire part au psychologue d'un CSST n'ont pas été rapportées par ce professionnel à une assistante sociale qui lui a envoyé cet usager. Rédhibitoire sur le plan éthique, une telle confidence serait de surcroît inutile et pourrait même brouiller les repères et les moyens d'intervention dont - pour poursuivre cet exemple - dispose l'assistante sociale.

Un réseau au maillage trop lâche engendre une communication confuse entre les partenaires

11Si l'information circule sur le mode de l'indifférenciation, il s'ensuit une confusion des places et des rôles au sein du réseau. L'articulation n'est pas la fusion. Le danger majeur est que le "il est possible de tout dire" soit dévoyé en un autoritaire "il faut tout dire". Or, aucun professionnel n'est obligé de "tout dire" aux intervenants d'un centre spécialisé, tout comme ces derniers n'ont nul compte à rendre à leurs partenaires sur le mode de l'aveu ou de la confession. Les membres d'un réseau ne travaillent pas les uns chez les autres, mais les uns avec les autres. Ils se choisissent. Ils ne s'imposent pas les uns aux autres. Au sein d'un réseau, les rapports hiérarchiques sont formellement proscrits, au profit de la mise en commun horizontalisée de compétences diversifiées. Un réseau ne peut être opérant qu'à la condition que ses membres soient capables de mettre en oeuvre une attitude de respect mutuel qui permette à chacun de donner un point de vue ou de proposer une action sans être mis en difficulté par ses pairs. Le fait que chacun possède une expérience de la relation d'aide, à quelque titre que ce soit, est un sérieux atout pour l'instauration de relations dénuées de rapports de force inféconds.

12Lorsqu'elle est mise au travail, cette question a pour effets :

  • d'éviter qu'un ou plusieurs professionnels n'en mettent un ou plusieurs autres en souffrance en leur dictant ce qu'ils ont à faire et en stigmatisant gratuitement leurs pratiques. Le travail en réseau rate son objectif de prise en charge concertée de toxicomanes s'il sert à "attendre au tournant" tel ou tel partenaire concernant sa philosophie de travail et ses interventions. Ainsi, la manière dont un groupe de professionnels est coordonné, lorsqu'il existe une personne à cet effet - comme c'est fréquemment le cas dans le cadre d'une politique de la ville -, peut avoir des effets de maltraitance. Le réseau est mis en difficulté si le coordinateur l'anime de façon dirigiste. L'intentionnalité d'aide passe alors à la trappe, au profit d'autres enjeux... La coordination est une tâche horizontalisante. Elle n'a pas à devenir une tâche verticalisante, comme l'est la fonction de direction ;

  • d'éviter en réaction qu'un ou plusieurs membres du réseau soient tentés d'opérer un repli stratégique et privent ainsi leurs partenaires d'informations concernant leur expérience, par crainte d'être maltraités ou de se sentir ridicules.

13Lorsque cette prise de conscience n'est pas possible pour un ou plusieurs membres du réseau, l'efficacité de ce rassemblement d'énergies est mise en péril. Mais il existe une voie de dégagement simple vis-à-vis de cette maltraitance : s'autoriser à interpeller la hiérarchie des partenaires qui altèrent le climat de respect et de confiance nécessaires au fonctionnement du réseau. On oppose ainsi l'autorité à l'autoritarisme.

  • 3  Dont ils ont de toute façon à être les acteurs.
  • 4  Au sens psychiatrique du terme : une dépression grave se traduisant par une dévalorisation déliran (...)

14Un autre risque attaché à la trop libre circulation des informations au sein d'un réseau est la constitution d'une sorte de coalition inquisitoriale qui se dote d'un pouvoir de contrôle, voire de sanction, vis-à-vis des usagers. Par exemple, un magistrat qui adresse à un CSST un adolescent que la justice a choisi de ne pas poursuivre à la suite d'une interpellation policière pour usage de drogue pourrait être tenté de rouvrir le dossier de l'intéressé pour "lui faire peur" en apprenant qu'il ne s'est pas rendu dans l'institution spécialisée. Le plus troublant est que ce type de tentation est en général sous-tendu par un souci de bien faire, insuffisamment réfléchi. Les meilleures intentions du monde y président ! Cet interventionnisme inadapté peut être évité, ou plus exactement prévenu, dès la mise en place du réseau : les partenaires doivent adopter des clauses déontologiques visant à garantir aux usagers une certaine autonomie dans leur démarche3. Sinon, l'image du filet humanisant et socialisant où les uns et les autres se proposent de les inscrire pour les aider à vivre à moindres frais intrapsychiques et relationnels n'est pas du tout perçue comme telle par les intéressés, et on les comprend ! S'imposent à ces derniers l'image persécutrice d'un contrôle social négateur de toute intimité, moralisateur au dernier degré et ignorant de l'intensité de la souffrance que le produit toxique vient temporairement anesthésier. Dans le moins grave des cas, cette victimisation a pour conséquence de faire fuir l'usager, pour lequel le cadre de travail des professionnels intrusifs sera synonyme de contenance détruite par l'intrusion et, au fond, de "trahison". Au pire, s'il le prend pour argent comptant, ce regard péjorant pèse si fortement sur ses failles psychiques qu'il risque de passer à l'acte contre lui-même. La souffrance du sujet se rigidifie alors sur un mode mélancolique4 : "Ceux à qui j'ai demandé de l'aide condamnent ma souffrance. Je les hais, et le monde avec. Puisque je ne suis rien pour eux, je ne suis rien pour moi-même. Je dois donc disparaître". Effectuée jusqu'ici dans un but de régulation auto-thérapeutique, la consommation de drogue risque désormais de servir un projet clairement autodestructeur. Par exemple, s'injecter massivement de l'héroïne tout en sachant que l'organisme risque de ne pas pouvoir supporter la dose, donc qu'il y a un risque létal !

Un réseau au maillage trop distant engendre une communication clivée entre les partenaires

15A l'inverse, si l'information ne circule pas, ou insuffisamment, entre les partenaires, le toxicomane perçoit tôt ou tard le réseau comme une somme d'égoïsmes en guerre ou comme un agrégat de corporatismes, aux enjeux mesquins desquels il se sent étranger. C'est la seule perception qu'on puisse lui souhaiter, car elle peut être vraie ! Mais le problème est qu'en fonction de sa souffrance, cette prise de conscience risque d'amener là encore le patient à décliner sa souffrance sur un versant mélancolique : "Puisque les autres n'ont aucune considération pour moi, je jette un regard absent sur moi. En fait, je n'existe pas". Notons enfin que lorsque la mauvaise circulation de l'information au sein du réseau participe d'une stratégie d'occultation délibérée menée à l'encontre de tels ou tels professionnels, la souffrance de certains toxicomanes subit un renforcement aux conséquences psychopathologiques parfois dramatiques. Cette occurrence concerne en premier lieu les individus qui, ou bien sont tenus au secret par une expérience honteuse personnellement vécue, ou bien furent enfants soumis à l'influence inconsciente d'un secret de famille.

Conclusion

16La façon dont les toxicomanes sont adressés aux centres de soins spécialisés et la façon dont ces structures orientent à leur tour leurs patients vers d'autres professionnels doivent être finement examinées, au cas par cas. Il est indispensable de contacter systématiquement le partenaire "émetteur" ou "récepteur" afin de procéder à un échange d'informations techniques. Nous devons en particulier connaître ce qui a motivé un de nos partenaires à effectuer une orientation et veiller à le soutenir en cas de suivi concomitant. Par delà l'option technique retenue (téléphone, visite), ce qui compte est que les toxicomanes et leur entourage perçoivent que les professionnels travaillant en partenariat sont dans des rapports lestés de sens, et non dans la confusion ou le conflit. C'est la condition sine qua non pour éviter les deux écueils possibles de la prise en charge partenariale de toxicomanes :

  • La manipulation de plusieurs professionnels par un toxicomane, voire par son entourage. Elle survient, entre autres, si les membres du réseau fonctionnent dans la fusion, c'est-à-dire avec des rôles professionnels indifférenciés et où le contenu des entretiens avec les usagers est communiqué sans discernement. Une fois que les uns et les autres réalisent qu'ils sont "grillés" par l'usager, ils risquent d'être tentés de faire bloc contre lui, de se mettre d'accord sur le fait qu'ils ne veulent plus le recevoir.

    • 5  Rappelons que l'étymologie de ce mot est "résel", un petit filet pour capturer les oiseaux.

    L'absentéisme du toxicomane ou de ses proches. Il se produit notamment si un ou plusieurs professionnels travaillent sans passer le relais à d'autres partenaires. Ce clivage est parfois la marque visible d'une demande douloureuse de reconnaissance, exprimée de manière agressive par tel ou tel partenaire. Dans ce type de relation de travail, ce sont les usagers qui "trinquent" : ils échappent alors à l'intentionnalité d'aide des uns et des autres en dégringolant par la béance du réseau5 ainsi ouverte.

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Bibliographie

HACHET P., Les toxicomanes et leurs secrets, Paris : Les Belles Lettres-Archimbaud, 1996.

HACHET P., Ces ados qui fument des joints, Paris : Fleurus, 2000.

HACHET P., Ces ados qui jouent les kamikazes, Paris : Fleurus, 2001.

HACHET P., Psychologue dans un service d'aide aux toxicomanes, Ramonville Saint-Agne : Erès, 2002.

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Notes

1  Dans la ville où je travaille, cette tâche de coordination est assumée par le Réseau Addictologie de Beauvais (RESAB), mis en place à l'initiative du service social du Centre Hospitalier et du Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie (CCAA) local. Elle donne lieu à une réunion tous les un ou deux mois, à chaque fois dans les locaux d'un partenaire différent.

2  Notons qu'il s'agit parfois d'un membre de notre équipe… Les professionnels non spécialisés dans le soin aux toxicomanes n'ont pas, loin s'en faut, le monopole des maladresses professionnelles auprès des sujets toxicodépendants !

3  Dont ils ont de toute façon à être les acteurs.

4  Au sens psychiatrique du terme : une dépression grave se traduisant par une dévalorisation délirante de soi ("je suis du néant", "je n'ai plus de corps", etc.) et comportant un risque suicidaire maximal.

5  Rappelons que l'étymologie de ce mot est "résel", un petit filet pour capturer les oiseaux.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pascal Hachet, « La communication d'informations lors d'un travail en réseau autour de toxicomanes », Face à face [En ligne], 6 | 2004, mis en ligne le 01 février 2004, consulté le 17 octobre 2017. URL : http://faceaface.revues.org/384

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Auteur

Pascal Hachet

Psychologue - Docteur en psychanalyse - Enseignant à l'Ecole des Psychologues Praticiens de Paris - Membre du Centre de Recherches en Psychopathologie et Psychologie Clinique de l'Université Lyon 2 Louis Lumière

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