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Modèles professionnels et pratiques de santé : regards croisés sur leurs dynamiques

Isabelle Gobatto et Rachel Besson

Texte intégral

1A l'heure où, en France, un débat semble se dessiner autour des recherches sur les objets de la santé, regrettant entre autres leur « routinisation », ce nouveau numéro de Face à Face - Regards sur la Santé propose une réflexion sur l'analyse des liens entre conceptions professionnelles et pratiques des acteurs de santé. Cet objet n'est pas nouveau, mais relativement peu creusé par la discipline anthropologique, et ce, d'autant plus que l'on s'éloigne des pays dit « du Nord ». Nous proposons, dans ce numéro 6 de Face à Face, d'éclairer ces liens en les articulant à la notion de modèle professionnel.

2Notre réflexion s'inscrit dans un champ de recherche relativement ancien autour des professions, parcouru par différentes écoles théoriques dont l'interactionnisme, courant dans lequel nous inscrivons notre regard sur les pratiques professionnelles actuelles. Elle se fonde également sur l'apport de certains auteurs qui ont mobilisé et théorisé la notion de modèle. Ainsi, G. H. Mead y a laissé une empreinte significative en analysant les processus de socialisation à l'œuvre dans la construction d'une identité sociale, produite par les interactions sociales, et innervée par un modèle culturel. La réflexion qu'il propose autour des liens « socialisation modèle et interaction » a stimulé nombre de recherches sur le travail et, dans ce vaste ensemble, sur des métiers de la santé. Les recherches dites de l'Ecole de Chicago sur ces métiers ont en outre éclairé, par des analyses empiriques et théoriques, un pan de ce processus de socialisation : la socialisation professionnelle de l'individu, et la place des interactions dans cette socialisation. Ainsi Hughes l'a particulièrement mise en évidence dans son célèbre ouvrage Men and their work, lorsqu'il étudia le processus de fabrication d'un médecin. Monobstant l'ampleur et la fécondité de cette voie, la notion de modèle reste peu étayée par ces travaux et peu mobilisée dans l'ensemble des recherches sur les professions de santé.

3Il est acquis aujourd'hui qu'un modèle agit dans toute socialisation. Le premier pôle de notre réflexion consistera à repérer celui ou ceux qui sont en jeu dans la socialisation professionnelle des métiers de la santé. Ils seront appelés « modèles théoriques ». De plus, il est vraisemblable qu'il y ait également ce que nous qualifions ici de « modèles individuels d'action » qui opèrent dans les pratiques professionnelles de santé. Ils constitueront un second pôle de réflexion. Ces modèles, rassemblés sous le terme de « modèles professionnels », vont façonner formations et pratiques. Selon quelles modalités ? Quelles dynamiques ?

4Le modèle théorique peut être entendu comme une sorte de pattern proposé par diverses institutions impliquées dans la formation des futurs professionnels. Il constitue un ensemble structuré autour de savoirs, de techniques médicales et paramédicales, de normes, de valeurs ; il inclut aussi un système de représentations : du corps, du corps souffrant, de l'erreur, de la responsabilité, ou encore du rôle à tenir. Devenir un acteur de santé, c'est, pour reprendre Hughes (Hughes, 1958), se convertir à une façon de concevoir le corps, la santé, et tous les éléments du soin qui vont permettre la pratique de ce rôle. Nous pourrions poursuivre une déclinaison strictement théorique de cette notion et de ses différentes terminaisons selon les métiers concernés. Il nous a paru néanmoins plus pertinent de la nourrir en l'appréhendant à partir de cas spécifiques et de points de vue contextualisés, c'est-à-dire fondés dans des expériences diversifiées qui contribueront à lui donner corps et substance.

5Les articles présentés dans cette revue donnent en effet à lire, à différents niveaux, des éléments de ce modèle théorique. Ainsi, les contributions de Marguerite Cognet, Marta Julia Marques Lopes, Lucia Daubigny et Samuel Lézé, au-delà de leur diversité apparente, explorent cette dimension et permettent d'en développer et d'en affûter certains aspects.

6L'analyse de Marguerite Cognet s'attache à montrer que l'univers du soin, univers social, demeure le produit de rapports sociaux dans lesquels le racisme trouve à s'exprimer. Si des formes de discriminations raciales sont aisément repérables, de plus en plus reconnues et objet d'une certaine médiatisation, Marguerite Cognet en examine d'autres, plus voilées, qui sont très insidieusement opérantes. Elle développe sa démonstration à travers le recrutement de certains personnels soignants. L'auteur révèle également que des processus de discriminations peuvent s'immiscer dans la définition institutionnelle des rapports soignants/soignés, qui répartit la domination entre les uns et les autres. Ainsi, selon le statut attribué au malade par l'institution, il peut être client ou usager et possèdera en corollaire un plus ou moins grand pouvoir à exprimer voire à exiger la prise en compte de ses désirs, de ses demandes, même celles qui peuvent être ouvertement racistes.

7Autrement dit, si le modèle théorique se défend de certaines valeurs, il contient en lui, et malgré lui, une grille d'interprétation des différences, à même de laisser surgir des comportements discriminatoires, dont le racisme, objet de l'article de Marguerite Cognet, est une figure historiquement construite. L'auteur nous donne ainsi à penser que le racisme peut s'inscrire à différents degrés dans les modèles théoriques qui socialisent différents personnels soignants.

8Une approche complémentaire du modèle théorique nous est proposée par la contribution de Marta Julia Marques Lopes, lorsqu'elle cherche à éclairer comment et pourquoi, au Brésil, la profession d'infirmière est féminine. Car, au-delà des études historiques qui nous apprennent que le métier s'est construit autour de l'investissement des femmes auprès des personnes souffrantes, et au-delà des réalités statistiques actuelles qui confirment la prédominance des femmes dans ce segment professionnel, le modèle draine une pensée socialement construite autour des figures masculine et féminine. Elle nous amène à comprendre comment ce modèle est empreint de nos grilles d'analyse à tel point qu'il donne un « genre » aux professions. Ceci se décline à travers les valeurs, les normes de comportement. Nous pourrions dire que le modèle théorique de la profession infirmière est une mise en forme du genre. Et il ne s'agit pas cette fois de s'en défendre, à la différence de ce que nous pouvons entrevoir autour des questions de discrimination raciale dans l'article précédent. Ici à l'inverse, la grille d'interprétation imprègne le modèle théorique de la profession d'infirmière à tel point que, non seulement il ne questionne que rarement, mais plus encore, il participe à fonder l'essence du métier, comme si par effet de nature les femmes étaient les plus adaptées à ces métiers autour du « prendre soin ».

9A partir d'un corpus de publications médicales à destination des médecins généralistes, Lucia Daubigny examine quant à elle, l'influence des constructions sociales sur un discours scientifique. La production scientifique écrite à destination des professionnels participe à leur formation continue ; aussi est-il important de la prendre comme objet pour travailler les modèles théoriques. Cette contribution met plus précisément en évidence les dimensions sociales intégrées dans cette production, et par conséquent, dans les modèles théoriques des professions de santé, en prenant l'obésité comme prisme. L'auteur illustre ainsi, par un exemple original, le consensus suivant - que l'histoire des sciences a participé à construire - : la production scientifique est dépendante des systèmes de valeurs des sociétés dans lesquelles elle s'élabore. Représentations et valeurs collectivement partagées autour du corps gros réapparaissent ainsi dès que la construction discursive s'éloigne un tant soit peu des canons scientifiques. Mais cette contribution permet en outre de creuser un nouvel aspect de la réflexion sur le modèle, qui est celui de l'articulation entre modèle théorique et modèle individuel d'action. En effet les liens et les limites entre modèles méritent d'être questionnés et enrichis, tant d'un point de vue théorique qu'empirique.

  • 1  Cet article relate une situation antérieure à la proposition d'amendement dit « amendement Accoyer (...)

10L'article de Samuel Lézé souligne, par un objet novateur dans les recherches anthropologiques, que le modèle théorique d'un segment professionnel peut être un enjeu de conflit. Il le développe autour du champ des thérapies par la parole. L'auteur choisit d'analyser les conflits de légitimité auxquels ce champ donne lieu et les stratégies de légitimation des acteurs qui le constituent1.

11Samuel Lézé, dans une perspective interactionniste qu'il revendique, nous expose combien, dans cet espace, se jouent toujours des jeux entre des acteurs aux positions différentes, pour dire ce que doit être la thérapie par la parole et en corollaire, quelles compétences doivent être détenues. Il va de soi que les modalités de résolution de ces conflits peuvent être autant de l'ordre du consensus, de l'imposition par l'Etat ou par un groupe, d'une forme particulière de modèle, etc. Actuellement, le capital thérapeutique autorisant à exercer peut s'obtenir soit à l'université (études en médecine avec une spécialité en psychiatrie ou études en psychologie clinique), soit en réalisant un « travail sur soi » reconnu et contrôlé par les pairs. Sachant que ces pairs peuvent appartenir à des écoles psychanalytiques différentes et indépendantes, issues des diverses fractions qu'a connu le mouvement psychanalytique depuis la seconde moitié du XXe siècle, ces écoles ne cherchent pas toujours à définir de façon commune et identique les qualifications et aptitudes du psychanalyste. C'est bien autour de la définition des compétences que se sont établies les scissions.

12Cet article nous incite ainsi à interroger les enjeux et les conflits autour de la définition des compétences lors de la formation initiale, aspect qui peut s'avérer fondamental pour appréhender le modèle théorique. Ce faisant, les réflexions de l'auteur nous conduisent à nous pencher sur la place de l'histoire et du temps dans le choix des compétences retenues ou rejetées et plus largement, dans la structuration du modèle théorique d'une profession.

13Dans la contribution de Bernadette Tillard, le modèle théorique est abordé sous un angle différent. En effet, en se penchant sur le placenta et les pratiques médicales auquel il donne lieu au moment de la naissance, l'auteur repère que ce modèle - décliné en modèle théorique des médecins obstétriciens et modèle théorique des sages-femmes - lui accorde peu d'importance et en corollaire, donne peu d'éléments pour asseoir la pratique. Elle signale ainsi que certains objets sont fort peu investis dans les modèles théoriques. Lorsque les protocoles, qui constituent l'un des outils permettant de passer du théorique à l'action, redoublent cette absence, le professionnel n'a, en conséquence, d'autre recours que de puiser dans son expérience personnelle pour agir. Or celle-ci se nourrit de représentations profanes, comme l'a examiné Bernadette Tillard au sujet du soin au cordon. Elle rappelle alors que les médecins travaillent avec des objets, comme le placenta mais plus largement le corps, et autour d'événements socialisés, tels que la maladie, la mort. Pour reprendre Augé (1984), ces événements biologiques, bien qu'individuels, font l'objet d'une interprétation éminemment sociale parce que puisant leur sens dans les cultures. Et le modèle théorique peut en épouser les investissements, comme les désinvestissements qui se dessinent avec les changements des sociétés et des cultures.

14L'absence, que cet article dévoile, permet en outre d'affiner l'approche du modèle individuel d'action, lequel ne peut être considéré comme la simple mise en application du modèle théorique. C'est cet aspect qu'abordent les contributions suivantes.

15Cet appel à contribution a rencontré un intérêt réel auprès de professionnels engagés dans une réflexion sur leur pratique. Ce sont leurs écrits, leurs questionnements, qui nous permettent d'apporter un éclairage, de l'intérieur, sur les modèles individuels d'action, second pôle sur lequel portent nos interrogations. Ces articles viennent de psychologues, de psychanalystes, d'infirmières, de praticiens -avec, parfois, une formation anthropologique-. Ce numéro se fonde donc aussi dans l'expérience des professionnels qui nous livrent des éléments concrets de leur pratique et dévoilent à notre regard, une part de leur intimité.

16Les articles de Céline Lartigau Roussin, de Pascal Hachet, de même que celui d'Andréia da Silva Gustavo et Maria Alice Dias da Silva Lima illustrent les différentes formes de regard de l'intérieur. Centrés autour des interactions, ces contributions rappellent ainsi qu'aucun métier ne peut exister sans les autres, professionnels ou patients. Ces auteurs nous offrent différentes situations d'interaction : entre les professionnels et leurs clients, et entre les professionnels eux-mêmes.

17Le modèle individuel d'action peut être entendu comme le produit d'éléments en tension : éléments de contextes d'exercice d'une part ; certains sont structurels comme les normes institutionnelles ou les objectifs de la structure, d'autres sont conjoncturels, comme les interactions avec les autres professionnels et les patients ou encore les événements qui marquent la société globale ; le modèle théorique d'autre part ; enfin, la biographie -personnelle et professionnelle - des individus. Les productions, c'est-à-dire les actions qui en découlent, ont intégré l'incertitude, le flou, le bricolage, se sont imprégnés des intérêts qui épousent la logique qui naît de la situation d'action : en un mot, ce que Bourdieu nomme la compréhension pratique.

18Céline Lartigau Roussin, médecin et doctorante en anthropologie, exerce la médecine à Mayotte depuis 6 ans. Dans un contexte d'exercice différent de celui dans lequel elle a été formée, elle constate que sa pratique n'est pas tout à fait opératoire. Pour résoudre cette difficulté, elle va s'intéresser à la population avec laquelle elle doit travailler et pour cela, elle mobilise l'anthropologie. Elle le fait dans un double mouvement. Tout d'abord, elle étudie les représentations de la maladie emic et s'interroge sur les recours thérapeutiques locaux. Puis elle puise, dans ce système de sens, des éléments de compréhension du patient qui rendront sa pratique plus efficiente parce qu'acceptable par l'individu face à elle. Ce choix d'un regard réflexif sur sa pratique l'amène à considérer la biomédecine comme un outil dont le maniement doit être optimisé par la qualité de l'interaction avec le patient. Cette optimisation s'obtient par une connaissance et une reconnaissance d'autres outils et d'autres représentations de la maladie.

19Cette contribution porte à notre regard un aspect de l'interaction le plus immédiatement évident, à savoir la relation médecin patient. Mais par cette attention et cette réflexion sur le modèle dans lequel elle a été socialisée, l'auteur nous donne à percevoir un pan de la constitution d'un modèle individuel d'action à l'œuvre, à travers la multiplicité des éléments auxquels elle a ponctuellement recours, de façon simultanée ou sérielle, ce qui témoigne d'une dynamique d'adaptation.

20Psychologue dans un Centre Spécialisé de Soins aux Toxicomanes, Pascal Hachet interroge les prises en charge en ambulatoire des personnes toxicomanes et de leur entourage. Celles-ci sont possibles dans le cadre d'une mise en réseau de partenaires institutionnels qui vont pouvoir donner des réponses complémentaires face aux problèmes rencontrés par les usagers. Ce faisant, sa réflexion rencontre également celle des sociologues qui étudient les interactions dans les milieux professionnels. Il y apporte un éclairage original en s'intéressant à la circulation de la parole entre professionnels. Cependant, il ne la limite ni au contenu : que dit-on de ce qui est su et à qui, ni aux négociations autour de ce contenu, mais il l'élargit à la manière dont l'information est dévoilée. Pascal Hachet met alors en évidence combien la dynamique du réseau a une influence sur la qualité de la prise en charge de la personne. En effet, un défaut dans ces communications, loin de n'être qu'un incident à pallier, peut renforcer la faille psychique qui nourrit l'addiction et aggraver parfois irrémédiablement la situation d'un individu. Il témoigne, par cette contribution, que la qualité des collaborations entre professionnels a une incidence, au-delà de l'action même, sur la personne. En corollaire, il illustre un aspect fondamental et complexe du modèle individuel d'action, celui de la recherche et de la mesure de la « qualité », dans sa délicate articulation entre définitions théoriques et production en situation d'action.

21Andréia da Silva Gustavo et Maria Alice Dias da Silva Lima abordent également les interactions entre professionnels, il s'agit ici des personnels d'une équipe hospitalière brésilienne. Adoptant le point de vue des infirmières, les auteurs décrivent les stratégies de ces professionnelles pour gagner non seulement de l'autonomie mais également du pouvoir vis-à-vis des médecins. Le travail hospitalier infirmier est bien documenté dans le contexte français. Cette contribution cependant, par la richesse des situations évoquées, permet de renforcer l'idée que la variable contextuelle est fondamentale pour cerner le métier en train de se faire. Mais au-delà, on ne peut pas lire ce dernier article sans le relier au modèle théorique précédemment abordé. En effet, pour qu'il prenne tout son sens, il convient de rappeler le contexte de formation au métier infirmier au Brésil. Dans ce pays, la formation des infirmières est universitaire : pratique et recherche sur cette pratique en sont les deux axes. Elle débouche sur deux lieux d'exercice : l'un étant les institutions de soins (hôpital, cabinet libéral…), l'autre étant l'université (enseignement et recherche). L'orientation de cette formation institue une hiérarchie bien différente de celle que l'on connaît en France, entre médecins et infirmières.

22Cette formation entièrement menée à l'université extrait en effet ces professionnelles d'une stricte position de technicienne sous la dépendance des médecins. Ce cadre initial, que l'on retrouve en miroir de la contribution de ces deux auteurs, colore déjà des possibles quant au modèle individuel d'action.

Nous remercions l'ensemble des auteurs qui par de multiples éclairages ont participé à la réflexion, dont nombre de dimensions restent encore à explorer, sur les liens qui s'établissent entre modèles et pratiques professionnelles. La variété des expériences, la richesse des points de vue et des analyses présentes dans ce numéro confirment Face à Face - Regards sur la Santé dans sa volonté d'être un pont entre différents univers académiques. De même, la juxtaposition de contributions de professionnels et de chercheurs en sciences sociales permet de rappeler que pour Face à Face, la frontière ne doit pas être imperméable entre ceux dont la fonction serait de réfléchir et ceux qui sont dans l'agir. Puissent ces ponts se renforcer dans l'avenir.

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Bibliographie

AUGE M., 1984, « Ordre biologique, ordre social ; la maladie, forme élémentaire de l'événement », in Augé M., Herzlich C., Le sens du mal - Anthropologie, histoire, sociologie de la maladie, Editions des archives contemporaines, Paris, pp. 35-91.

BENOIST J., 2003, « Éviter la routine », Amades, n° 55, septembre, pp.1-2.

BOURDIEU P., 1980, Le sens pratique, Les éditions de minuit, Paris.

HERITIER F., 1996, Masculin/Féminin, La pensée de la différence, Odile Jacob, Paris.

HOURS B., « Pour une anthropologie post-culturelle de la santé », Amades, Décembre, pp.1-2.

HUGHES E.C., 1958, Men and their work, The Free Press, Glencoe, 2e ed.

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Notes

1  Cet article relate une situation antérieure à la proposition d'amendement dit « amendement Accoyer ». Les débats qu'il a suscités à la fin de l'année 2003 témoignent à quel point la définition des compétences est au cœur des enjeux. En effet, cet amendement aurait voulu définir les compétences nécessaires pour soigner par des psychothérapies et donc, désigner les professionnels légitimes pour le faire. Un grand mouvement de contestation, mené par une partie des écoles psychanalytiques et des fédérations de psychothérapeutes, en a découlé, non sans résultats.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Isabelle Gobatto et Rachel Besson, « Modèles professionnels et pratiques de santé : regards croisés sur leurs dynamiques », Face à face [En ligne], 6 | 2004, mis en ligne le 01 février 2004, consulté le 24 juin 2017. URL : http://faceaface.revues.org/340

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Auteurs

Isabelle Gobatto

Maître de Conférences en anthropologie, Université Victor Segalen – Bordeaux 2 – Laboratoire ADES/Sociétés, Santé, Développement, UMR CNRS 5185

Rachel Besson

Anthropologue, chercheur associé au laboratoire ADES/Sociétés, Santé, Développement, UMR CNRS 5185

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