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Chroniques

Face à Face a rencontré : M. Jean-Hervé Bradol, Président de Médecins Sans Frontières

Entretien réalisé à Paris par Fred Eboko
Fred Eboko

Texte intégral

1L’organisation des « french doctors » « Médecins Sans Frontières »est née en 1971. Depuis cette date, MSF joue un rôle de premier plan, comme d’autres ONG, dans l’aide aux populations en danger, partout dans le monde. C’est dans cette logique que cette association s’est impliquée dans la lutte contre le sida dans les pays à faibles revenus depuis les années 1990. Dans le cadre de l’accès aux ARV dans les pays du Sud, MSF occupe ainsi le devant de la scène à travers des négociations pour un accès universel aux soins mais par la mise en œuvre de projets pilotes de prise en charge de patients vivant avec le VIH/sida. Dans un entretien exclusif accordé à Face à Face, le Président de MSF livre ses réflexions sur l’implication de l’organisation qu’il dirige et sur les perspectives de la lutte contre le sida et enjeux relatifs à l’accès aux soins.

2Face à Face : Bonjour, ma première interrogation concerne l’organisation de la mobilisation de Médecins Sans Frontières concernant la question de l’accès aux médicaments ?

Jean-Hervé Bradol : En 1996, nous avons été amenées à faire le bilan de nos pratiques médicales. Lors des 25 ans de Médecins Sans Frontières, nous avons voulu organiser des évènements de communication, comme une organisation médicale, à savoir faire un colloque médical sur la façon dont on pratique la médecine. Nous ne savions pas très bien quoi mettre dans ce colloque, et nous avons alors commencé à faire des réunions, avec les médecins qui suivaient les différents aspects de nos pratiques médicales, des réunions de réflexion interne en leur demandant (c’est moi qui animais ces réunions, je me souviens bien, je n’étais pas président à l’époque, mais j’avais été chargé d’organiser ces réunions) on se réunissait avec nos collègues, en disant « quels sont vos problèmes ? » De là, nous nous sommes rendu compte que l’essentiel des problèmes spontanément mentionnés était en grande majorité dans le domaine des maladies infectieuses, assez courantes dans nos pratiques ; la première remarque de nos collègues était de dire « là on n’a pas tel antibiotique ». Finalement nous avons écouté le collègue qui s’occupait des grandes épidémies de diarrhées, des épidémies de dysenteries sanglantes comme on dit ; Elles sont dues à plusieurs micro-organismes, dont la bactérie de la famille des « Shigelles ». Or, nous avons un antibiotique, le Proxacine, trop cher pour nous, qui était la réponse à de grandes épidémies de « Shigelles », notamment dans la région des grands lacs, dans les années 90, ou ailleurs au Soudan en 1998.
En ce qui concerne le paludisme, on s’apercevait qu’en Afrique, qui regroupe l’essentiel de notre activité, existaient encore des prescriptions de « chloroquines » alors qu’on savait très bien que la chloroquine n’était plus efficace. Nous avions donc évolué vers le Fransidar en sachant très bien qu’il y avait un problème de résistance très rapide au Fransidar. On a constaté qu’on ne faisait pas de diagnostic clinique du paludisme, parce qu’on traitait au hasard, et qu’en médecine, (cela a été démontré par plusieurs études), l’examen clinique est aussi bon qu’un test biologique pour certaines maladies, pour faire le diagnostic, juger de l’évolution, etc… Ce n’est malheureusement pas le cas pour le paludisme. Sur l’ensemble des personnes que vous voyez le matin en consultation, faire la distinction sans prélèvements biologiques entre le paludisme ou une infection virale, se révèle impossible. Cela a débuté de cette façon, lorsque nous avons constaté que nous étions dans une impasse pour des maladies assez simples, on ne savait plus comment les traiter et on s’est aperçu que sur les tests diagnostics c’était un peu la même chose ainsi que pour les vaccins. 1996 est l’année où nous avons constaté que les stocks de vaccin pour répondre aux grandes épidémies de méningite étaient quasiment inexistant.

3Face à Face : 1996 est aussi l’année des antirétroviraux (ARV) ?

Jean-Hervé Bradol : Absolument, d’ailleurs nous n’osions même pas y rêver. Quatre ans nous ont été nécessaires pour envisager la prescription des ARV car à l’époque nous considérions cette prescription comme un acte un peu « fou ». Les ARV sont apparus progressivement entre 1996 et 1999. Nous nous sommes alors aperçues que ce n’était pas aussi compliqué que ça à prescrire et nous avons ouvert un programme en Thaïlande doté d’une certaine ambition curative sur le sida. Dès le début nous avons effectué des soins palliatifs à domicile avec des équipes mobiles et nous avons découvert que nos collègues Thaïs avaient commencé à utiliser les bithérapies. Nous n’étions pas encore à l’époque des trithérapies. Nous avons constaté que dans ces pays-là dit pays intermédiaire comme ceux d’Amérique Centrale ou d’Asie du Sud-est, nous pouvions utiliser des ARV. La constatation principale concerne l’Afrique où le plus important était les préjugés.

4Face à Face : Les laboratoires pharmaceutiques n’ont-ils pas donné le prétexte et la voix formidable à travers les procès pour qu’on arrive à montrer ce qui était faisable ? Ce phénomène a-t-il été un déclencheur ?

Jean-Hervé Bradol : Le procès a été un « boosteur » plutôt qu’un déclencheur. En 2002, lors du procès et bien avant, s’était cristallisé autant au sein de notre organisation que chez Act Up ou chez d’autres, l’idée que le blocage du processus était dû à une mobilisation antagoniste d’un lobby puissant. Ce lobby, industriel, avait une très forte influence sur les institutions politiques comme les Ministères de la Santé ou l’OMS. A cette époque, les ARV n’étaient pas sur la liste des médicaments jugés essentiels par l’OMS. Nous avons pris conscience que dans cette liste internationale des médicaments, le prix était un critère ; ainsi lorsque le médicament était trop cher, l’OMS ne le proposait même pas dans la liste des médicaments indispensables. En outre, le procès de Pretoria a servi aussi de « boosteur ».

5Face à Face : Comment s’est organisée la mobilisation, en interne, contre le procès de Prétoria ?

Jean-Hervé Bradol : La mobilisation s’est organisée à partir de 2000 lors du G8 d’Okinawa, au Japon, où nous étions présents. En effet c’est le premier G8 qui s’est vraiment saisi de la question. L’organisation de la mobilisation fut facilitée par l’intérêt des grandes institutions qui se sont emparés du sujet, comme le G8 puis le Conseil national de Sécurité, en en faisant une question de sécurité. A ce moment-là eut lieu l’assemblée générale extraordinaire sur les maladies infectieuses dans le Tiers-Monde et le Global Fund fut crée. Ensuite ce fut le développement spectaculaire du Procès de Pretoria.
Autour de ces rendez-vous institutionnels, les activistes, tels que nous, avons trouvé des calendriers, des points de rencontres, et avons pu organiser des contre-sommets, des contres-conférences etc… Le mécanisme soutenait notre politique au niveau interne puisque nous étions véritablement engagées dans la mise en œuvre pratique du programme à savoir la prescription des antibiothérapies en 2001 et cette action encourageait notre mobilisation. Nous nous considérions comme légitime puisque nous commencions à prescrire.

6Face à Face : Lorsque vous avez commencé à prescrire, vous rendiez-vous déjà compte que cela marchait ?

Jean-Hervé Bradol : Globalement, nous étions sûrs que cela marcherait. Notre peur concernait le grand nombre de malades à qui nous n’aurions proposé qu’un petit nombre de traitements. La grande question était de savoir comment sélectionner les malades. En interne, nous avons été retardées par des discussions sur les thèmes du choix du malade et de ceux qui ont le plus besoin d’un traitement. Il fallait des malades qui comprennent, suivent et adhèrent au traitement. Cependant, très rapidement, étant une organisation médicale, avec le but de soigner des malades, nous avons examiné les critères de faisabilité. Ainsi lorsque nous sommes dans ce district-là, il faut gérer les malades de ce district. Intervient ensuite le facteur déplacement. De fait, si ces déplacements sont trop longs pour les patients, le traitement n’est pas fait correctement. Nous avons donc dû bâtir nos critères sur les chaînes d’approvisionnement et l’achat de médicaments.

7Face à Face : Avez-vous eu à entamer des négociations avec les laboratoires ?

Jean-Hervé Bradol : Parfois oui, mais ce qui nous a permis de démarré c’est l’apparition de producteurs génériques. 2002 est l’année de l’annonce selon laquelle pour moins de 300 dollars par an, NSI fera une trithérapie. C’était révolutionnaire. On partait de 12.000, 15.000 dollars, il fallait dégager les fonds en interne car aucun organisme public ne payait. C’était l’argent des donateurs privés. Au début, en 2001, on ne pensait pas payer entre 10 et 15000 dollars par an et par traitement mais on pensait quand même payer très cher. Donc il a fallu trouver de l’argent. Beaucoup d’argent.

8Face à Face : Est-ce que ces programmes de MSF n’ont pas été un contre-argumentaire contre l’argumentaire culturaliste de laboratoires et de certaines institutions sur les questions d’observation ?

Jean-Hervé Bradol : Vous avez raison, le principal obstacle (culturalisme c’est un mot pudique) fut l’intervention de M. Naxos du NIC. Il déclara au Boston Globe en 2001 que les malades africains n’étant pas capables de lire l’heure, les traitements devant être pris à heure fixe, il y avait là un obstacle insurmontable. Il faut bien savoir que chez nous l’argument culturaliste était important, mais pas aussi caricaturale que chez monsieur Naxos. Cependant, si vous observez bien nos programmes, il y avait pour l’adhésion des patients au traitement, un outil médical classique le conseil. Nous avions des films sur le programme Malawi avant le lancement des ARV. Les malades étaient un peu fliqués, on les préjugeait pas très sérieux et pas très capables de comprendre. Cette approche était assez autoritaire, infantilisante et on exigeait beaucoup de sérieux des malades ; Ce qui a assez bien fonctionné. Nous avons montré que nos malades étaient plus sérieux ici en France. Un des patrons français est allé au Malawi cet été et a découvert qu’il pourrait peut être pour son activité à Paris s’inspirer de nos actions avec les malades. A Paris ils parlent beaucoup aux malades mais ils ne vérifient pas comme nous, l’impact des messages qu’ils leur délivrent. Nous ne le vérifions pas forcément très bien, mais quand même beaucoup mieux. Là ils ont réalisé l’existence d’une piste. Ainsi l’argument culturaliste, fut presque renversé c’est-à-dire qu’on a montré que culturellement nos malades pouvaient être plus sérieux que les leurs. Ce qui a été un choc pour beaucoup de personnes bien que notre approche avec les malades, ne manifeste pas une énorme sensibilité de qui est le malade, comment est le malade. C’est une approche un peu brutale, un peu autoritaire mais il y a quand même une volonté d’expliquer et de vérifier si la personne à compris, de la suivre, etc… Je ne veux pas du tout en faire un modèle mais simplement envisager de décaler les pratiques dans cette direction-là même si cela demandait aux malades d’avaler beaucoup de couleuvres et d’avoir beaucoup de patience. Cependant, la plus grande difficulté a été de casser le préjugé qu’un patient pauvre ne comprendrait pas.

9Face à Face : Un autre facteur très intéressant : nous ne vivons pas tellement dans un monde divisé en deux, mais dans une société mondiale dualisée, c’est-à-dire que le même argumentaire a été repris par les médecins africains faisant la distinction entre les patients complètement démunis et les autres, et que les patients complètement démunis n’allaient pas savoir suivre le traitement. Le projet de vos collègues suisses à Yaoundé avait généré à peu près les mêmes craintes, vis-à-vis des médecins camerounais, et j’entendais « ça va pas marcher » et quand le projet a commencé à montrer de bons résultats, l’argument a été « mais oui, ils sont fliqués »…

Jean-Hervé Bradol : Tout à fait. Beaucoup des programmes africains ne s’intéressaient pas aux patients pauvres puisque tous ces programmes fonctionnent avec une participation financière des patients tout en sachant que les gens vraiment modestes dans une capitale africaine aujourd’hui ne sont pas capable de dégager les quelques dizaines de dollars mensuels qui étaient demandés comme participation aux frais du programme.

10Face à Face : Ce problème a cependant été compris car dans un certain nombre de programmes, cette participation a été annulée. Au Cameroun, par exemple où cela ne fonctionnait pas.

Jean-Hervé Bradol : La caractéristique principale concerne les programmes africains qui ont le plus financièrement sollicité les malades tout en sachant que ces derniers ne pourraient pas financièrement.

11Face à Face : En effectuant un calcul sur le coût global du traitement, on s’est rendu compte que cette petite part ne pouvait pas être objective, c’était une part subjective c’est-à-dire que le premier raisonnement était de dire aux gens à qui on va sauver la vie, ca va coûter 50.000. Quand on fait ça à 30.000 c’était encore trop cher ! Ainsi un des grands enseignements fut de comprendre que la gratuité était aussi un facteur.

Jean-Hervé Bradol : Oui, nous le pensons maintenant. Quelques points se révèlent critiques : l’arrivée de sources génériques, qui a fait baisser les coûts, la gratuité pour les patients, la simplification de la prescription pour les patients où l’on a réduit les examens complémentaires au strict minimum, c’est à dire qu’on utilise des CD4 pas partout mais presque. Evidemment le test pour juger de la séropositivité est indispensable mais la plupart des prescriptions se font sur des examens cliniques du malade.

12Face à Face : Les CD 4 ne font plus partie d’un critère d’inclusion ?

Jean-Hervé Bradol : Si vous avez un patient qui est cliniquement stade 3 ou 4, vous savez que ces CD4 sont déjà trop basses. Il y a donc toute une partie de patient que vous pouvez mettre sans difficulté sous traitement. Dans le suivi il faut les conserver mais simplifier la procédure. Le stade de simplification où nous ne sommes pas encore arrivés mais qui est en court est de faire prescrire par des infirmiers. En France il y a un peu plus de 100.000 médecins généralistes et spécialistes dans le secteur libéral, si le problème du sida en France était aussi important qu’au Malawi il faudrait qu’il y ait 80.000 médecins qui travaillent sur le sida en France à plein temps.
Là aussi on constate un goulot d’étranglement, on ne pourra jamais faire prescrire en Afrique les traitements uniquement par des médecins. Il faut trouver des protocoles qui marchent et qui soient accessibles pour la grande majorité des patients à des infirmiers, que les médecins voient les cas compliqués, avec des effets secondaires trop lourds, avec des échecs thérapeutiques, et dans tous les cas les enfants.

13Face à Face : Dans cette optique, la formation des infirmiers est-elle très compliquée ?

Jean-Hervé Bradol : Quand ce sont des vrais infirmiers, c’est-à-dire qu’ils sortent d’un cycle, ou d’une école, ce n’est pas très difficile. On peut les spécialiser assez facilement et assez rapidement. C’est tout à fait possible.

14Face à Face : N’y a-t-il pas un risque d’implosion des systèmes de santé africains par l’accès aux ARV contrairement aux autres pathologies ? Cette pression, cette mobilisation, et cet accès de plus en plus élargi ne risquent-t-ils pas, à terme, de faire face à un système qu’ils ne pourront pas supporter avec cet afflux de malades ?

Jean-Hervé Bradol : Déjà en ce qui me concerne je ne les connais pas partout. Dans les pays où je vais, les systèmes ont déjà implosés. On est dans le rituel de soins, il y a bien le décorum mais les gestes portent très peu l’intention de soulager ou de guérir le malade. On sait que le praticien qui est dans cette situation, par rapport aux standards de la médecine actuelle qu’il pratique, est beaucoup trop éloigné de ces standards. Vous vous apercevez en allant dans une salle de malade, que dans 9 cas sur 10 on ne fait rien de cohérent pour les malades. C’est là le point sensible. L’explosion est proche bien que ce ne fut pas toujours comme ça. Ainsi en Ouganda il y a 15 ans, où j’ai travaillé à cette époque, j’ai remarqué combien le système de santé était excellent. Le système de santé anglais, issu à la colonisation avait été bien repris et développé puisque l’université de Kampala en médecine était une université qui rayonnait après l’indépendance. Le système marchait bien. Il y avait même des innovations pédagogiques, mais tout le système s’est complètement effondré.
Quand on pense à ce qu’était le système de santé au Sénégal, la propreté des quartiers en ville, on voit bien qu’ils ont implosés ces systèmes de santé ; pour plusieurs raisons, d’abord la pression démographique, en 30 ans la population a grosso modo doublé et l’ajustement structurel a été fait et a cassé le tout, ainsi que l’instabilité politique voire la guerre.
Je pense que de remettre au sein du système de santé des pratiques de prestige c’est-à-dire relativement sophistiqué comme maintenir en vie un malade atteint du sida, est un acte prestigieux surtout dans un environnement où il n’y a pas beaucoup de soins. Cela permettrait de reconstruire, à mon avis, les systèmes de santé puisque pour cette reconstruction, ils ont besoin d’atteindre des résultats. Ces pratiques-là peuvent redonner du prestige à l’hôpital comme un lieu de guérison plus certaine, plus durable. Les familles dans beaucoup d’endroits n’ont plus la conviction qu’aller à l’hôpital va aider vraiment à les soulager, à les maintenir en vie. Or le Cameroun est encore un pays où cela ne va pas trop mal, c’est encore un pays où il y a un minimum, pas terrible, mais il y a quand même quelque chose de cohérent.

15Face à Face : Ma petite expérience avec MSF suisse dans un hôpital qui a l’avantage d’avoir les prestations les moins élevés parmi les hôpitaux publics, m’a amené à construire cette hypothèse. Quand on a un patient de sa famille qui va se faire soigner dans un hôpital pour le sida et qui reprend 6 kilos en quelques semaines, c’est spectaculaire, c’est visible, et ca redonne confiance dans les structures hospitalières. Ainsi les patients peuvent être amener à revenir à l’hôpital pour d’autres pathologies. Ces pratiques dites prestigieuses se répercutent dans le service, j’en suis convaincu, mais pas tout le monde, malheureusement. Des voix s’élèvent pour demander si le «système » ne va pas imploser ?

Jean-Hervé Bradol : Quand vous faites un truc assez sophistiqué dans un hôpital et vertical sur une maladie, vous êtes là dans l’hôpital, vous maintenez en vie une personne atteinte du sida et en même temps en sortant de l’hôpital, vous rencontrez un collègue aux urgences, complètement déprimé, qui vient de perdre pour la énième fois, et c’est quasiment tous les jours, un gamin de trois ans, atteint d’une banale diarrhée sévère pour laquelle finalement de l’eau, du sucre et du sel aurait suffi à lui sauver la vie. Vous trouvez cela absurde. Vous vous interrogez. En réalité ça sert une dynamique, perdre des enfants aux urgences pour des choses absurdes, même pour les hôpitaux où il n’y a pas de pratiques sophistiquées, le fait que tout le monde ne fasse pas la même chose et que certains réussissent créé une tension dans le bon sens du terme. Les autres praticiens commencent à revendiquer et à être jaloux, se demandant pourquoi le collègue est plus efficace. Cela créé une dynamique. Souvent on pense qu’on va résoudre les problèmes les plus simples d’abord, mais c’est des mouvements qui ne sont pas strictement rationnels de prise de conscience à l’intérieur d’un groupe professionnel et parfois cela peut être la maladie la plus compliqué qui paraît la plus inaccessible, qui peut jouer un effet de relance et de locomotive sur la question de la qualité des soins. Et c’est un peu ce qui s’est passé.
Dans la création du Global Fund, tout le monde avait en tête le sida, mais en même temps ils ont intégré la tuberculose et le paludisme. Ils créent une nouvelle source de fonds, des nouveaux traitements pour le paludisme. Vous avez certainement entendu parler des ACT. Grâce au Global Fund, la politique sur le paludisme est en train de changer en Afrique alors que le Global Fund au départ était crée pour le sida.

16Face à Face : La question de la prévention n’a-t-elle pas été écartée ?

Jean-Hervé Bradol : Oui et non. De toutes les façons, disons le clairement, la prévention aujourd’hui est un échec. En France l’épidémie progresse. Vous avez vu les chiffres de cette année. Est-ce qu’on a un bon outil de prévention ? Je pose la question parce que prévention c’est un peu cela aussi. Nous n’avons pas de vaccin préventif. La prévention par voie locale, c’est-à-dire le préservatif, n’est pas suffisant. Pour la contraception on met des ovules spermicides, on pourrait mettre de la même manière des ovules qui soit destructeur du virus. Il y en a un en cours de développement et cela donnerait un outil par voie locale en attendant qu’un jour il y ait un vaccin. Cet outil pourrait être complètement maîtrisé par les femmes, c’est-à-dire que la femme pourrait introduire elle-même physiquement dans son vagin, l’outil de prévention d’une manière qui passe quasi inaperçu à l’homme (même si celui-ci n’est pas forcément intéressé d’entendre parler de ça), et s’associer à une pratique sexuelle plus sûre, cela laisse une autonomie plus grande à la femme. Jusqu’à présent ce qu’on a dit aux femmes, c’est convainquez les hommes d’utiliser un préservatif ce qui n’est pas une chose simple ou alors utilisez alors un préservatif féminin, jamais disponible et qui coûte extrêmement cher et qui n’est pas non plus une chose simple. L’échec en matière de prévention est l’absence d’outil de prévention. Vous n’avez pas beaucoup d’incitation au dépistage. Une fois la découverte de votre séropositivité nous n’avons rien de concret à proposer.

17Face à Face : Est-ce qu’il n’y a pas tout un travail de connexion de l’action des ARV avec cette action de sensibilisation ?

Jean-Hervé Bradol : Oui, il y a tout un travail à faire. Mais pour qu’il commence à prendre de l’ampleur il faudra que les ARV soient plus fréquemment disponibles parce que le vrai couplage est d’avoir dans la même aire géographique, un centre de dépistage anonyme et gratuit et que lorsque cette personne sort du centre, si elle est positive elle puisse aller à l’hôpital en consultation et que si elle a besoin elle puisse avoir des ARV.
Aujourd’hui dans les 49 pays prioritaires par l’OMS, il y a 40 millions de personnes qui attendent des ARV et 87000 qui sont sous traitement. Tant qu’il y aura un décalage aussi important entre les besoins et les disponibilités, il sera difficile de dire aux malades de se faire dépister. Si on se fait dépister on pourra bénéficier d’une prise en charge qui allongera sa vie alors qu’aujourd’hui lors du dépistage on peut pas faire grand chose d’efficace.

18Face à Face : Est-ce que là aussi, on n’est pas dans l’ordre de la représentation. Je prends un exemple il y a quinze jours à Yaoundé, le voisin de ma mère est décédé du sida et on habite à 300 mètres d’un centre agréé. Je me demande s’il n’est pas mort d’autre chose, même si logiquement il est mort du sida, mais au niveau personnel, il pouvait déjà se douter lui-même par rapport aux signes cliniques de ce qui allait lui arriver. Il a certainement évité le diagnostic et « la sentence », car à 300 mètres il aurait pu être dépisté et pris en charge puisqu’il avait la chance d’habiter à proximité d’un site de prise en charge.

Jean-Hervé Bradol : Vous avez raison. C’est une maladie difficile, un peu comme la peste des temps modernes, les représentations que les gens s’en font sont terribles et en plus lorsque vous n’êtes pas prêt à les accueillir techniquement de façon satisfaisante, le phénomène est encore amplifié.

19Face à Face : Quel est votre avis sur les dynamiques locales que se soient au Sud, en Afrique ou en Asie ?

Jean-Hervé Bradol : Pour ma part, et je vous donne une opinion très personnelle qui n’a rien à voir avec MSF, j’ai l’impression que les politiciens perdent une opportunité. La politique n’a pas une image très positive et les gens ne pensent pas que les politiques feront quelque chose pour améliorer leur vie quotidienne. Dans le domaine de la santé, il y aurait les moyens de convaincre que des politiques publiques efficaces sont possibles, qu’il peut y avoir des progrès. Par exemple on peut faire un progrès sur le paludisme, sur le sida, sur la tuberculose. Des choses simples mais malheureusement on a l’impression que les politiques en Afrique en prennent assez peu la mesure. Après la mobilisation des gens on doit pouvoir trouver un débouché politique. Quand on voit l’attitude Thabo Mbeki en Afrique, cela n’incite pas à l’optimisme. Même les dirigeants sud-africains - qui conduisent quand même le pays le plus en mesure de prendre des décisions efficaces - traînent véritablement des pieds depuis des années. Cela fait l’objet de débat : Nelson Mandela soutient la prescription de antirétroviraux depuis des années et le ministre de la santé et le président actuel d’Afrique du Sud y étaient plutôt opposés jusque récemment encore.
Quand les associations de malades trouvent un relais au niveau politique, comme je l’ai constaté au Burundi, avec le président Boyoya, un politique à mon sens assez atypique, avec une vraie indépendance d’esprit, et sa femme aussi, cela devient efficace. Le Burundi c’est « provincial », 6 millions d’habitants, et une capitale de 300 / 350.000 personnes, donc une association de malades avec quelques personnalités touche vite le cœur du pouvoir et là il y a une vrai dynamique autant sur le plan du sida que du paludisme. Ainsi le Burundi a été le premier au niveau national à changer, à mettre en œuvre et trouver des financements alors qu’il était encore en guerre civile. C’est ça la mobilisation et l’organisation des malades.
MSF est très fier de son action dans le domaine du sida mais si vous l’analysez sur un chronogramme en reprenant des documents, vous verrez que MSF a été très conservatrice au mauvais sens du terme pendant très longtemps et que le virage amorcé est récent. Les associations de malades étaient beaucoup plus clairvoyantes sur le plan médical que les associations de médecins même les plus ouvertes comme la nôtre.
J’ai vu notre partenaire Burundais nous donner une petite leçon sur le fond et avoir une volonté politique plus forte que la nôtre.

20Face à Face : Et il le formulait comment ?

Jean-Hervé Bradol : Il l’a formulé par un passage à l’acte en commençant à prescrire dans des conditions assez précaires. Ils sont venus nous voir pour qu’on les conseille pour l’approvisionnement et à cette occasion on s’est aperçu qu’ils étaient vraiment très très dynamique. Et on a pris des baffes.
En Thailande, deux bonnes sœurs sont venues nous voir, après avoir regardé sur internet quels médicaments prescrire et comment le faire, et elles nous disaient : «  on est très embétés car on a juste une infirmière pour nous aider, mais nos malades qui allaient mourir sont restés en vie. » Elles étaient passées à l’acte sous la pression des malades, et j’ai trouvé les organisations médicales très réactionnaires. Je me souviens de débat interne au sein de notre organisation, lors de la sortie d’un document international sur le sida, les techniques médicales. Nous annoncions qu’on pourrait passer aux ARV dans les années à venir uniquement dans les pays comme la Thaïlande et le Brésil mais que nous ne pouvions l’envisager pour un pays comme l’Afrique. A l’époque ça donnait lieu à des débats assez vifs. C’est un document de la fin des années 2000 très réactionnaire. Je suis convaincu que la mobilisation et que la construction de mouvement des associations de malades sera un facteur décisif et qu’il faut à tout prix qu’à l’échelle nationale et parfois internationale comme l’OMS ces associations de malades trouvent des relais politiques. Je pense que des hommes politiques comme Bouyaya ou Mandela, dont je ne suis ni ami ni admirateur, mais ils ont l’intuition et la clairvoyance sur ce sujet peuvent donner un vrai coup de boosteur dans leur pays.

21Face à Face : Comment peut-on expliquer que ces personnalités politiques n’utilisent pas cela comme un débouché politique ?

Jean-Hervé Bradol : Je crois plutôt que c’est le produit des idées sur le développement à savoir « faire rien ou faire pour tout le monde ». Lorsque vous êtes un responsable politique en Afrique le plus angoissant est la masse des problèmes politiques que vous avez devant vous, en vous disant quoi que je fasse je n’arriverais jamais à couvrir 1% de ce qu’il faudrait faire. Ils ont été formés à ça, à la mise en place de politique nationale qui couvre tout le territoire et dont le but est d’atteindre des objectifs inaccessibles avec des moyens tout aussi faibles. En Afrique du Sud, quand on a 10% de sa population qui est séropositive et que l’on s’interroge sur la manière de trouver des ressources, le problème est délicat. Il faut créer des dynamiques en créant des inégalités c’est-à-dire en créant des privilèges, le centre dont vous parlez à Yaoundé, ces gens sont très privilégiés, mais la prise de conscience de cette inégalité fait que les gens autour peuvent revendiquer. Le grand truc du développement était qu’avec des petits moyens on ferait des miracles. Personne n’ose dire aujourd’hui que pour faire la politique de santé des pays dont nous parlons c’est plutôt une centaine de milliards d’euros par an qu’il faudrait en supplément. Selon les différentes études, il est démontré qu’on ne peut pas faire de la santé de manière cohérente, en dessous de quelques dizaines de dollars par an par habitant, ce qui est possible, c’est finançable et pas seulement selon les alter-mondialistes. Le président de la république a demandé un rapport concernant la levée des taxes pour ce type de projet et ce rapport fait par un inspecteur des finances montre sa faisabilité.

22Face à Face : Dans cette configuration, de connexion avec les politiques, n’est-ce pas indécent de dire que le problème est qu’il n’y a pas de classe moyenne en Afrique ? Quand je pense au Burundi, à la manière dont s’organisent les malades à Douala, n’est-ce pas une autre idée reçue ?

Jean-Hervé Bradol : Je ne sais pas trop ce qu’on appelle classe moyenne. On parle de moins de un dollar par personne et par jour. J’observe que certaines familles que je connais avec moins d’un dollar, si on les regarde fonctionner dans leur environnement, elles sont classe moyenne dans certains endroits et dans d’autres non. J’ai l’impression de voir une sorte de classe moyenne quand je vais en Afrique. Je ne crois pas qu’il n’y ait pas de classe moyenne en Afrique, mais elle ne ressemble pas à la nôtre.
Quelqu’un qui n’a pas d’endettement chronique, c’est un signe qu’on entre dans la classe moyenne en Afrique. Les autres sont tout le temps dans l’emprunt à des taux usuraires.
Une classe moyenne, selon moi, en Afrique est capable d’acheter la nourriture en semi-groupe et de ne pas payer au détail des prix hallucinant. Les seules classes moyennes reconnues en Occident sont celles qui ressemblent à l’Occident, comme à Nairobi, où les employés d’ONG ou d’organismes internationaux qui commencent à avoir des modes de vies comparables à ceux de l’Europe Occidentale, avec appartement individuel et voiture.

23Face à Face : Il y a aussi l’idée que la démocratie passe aussi par l’existence d’une classe moyenne.

Jean-Hervé Bradol : Absolument.

24Face à Face : Qu’est ce que vous pensez du 3 By 5 et comment devient-on président de MSF ?

Jean-Hervé Bradol : Le 3 By 5 : c’est la première fois en vingt ans de développement de pandémie et de 20 millions de morts qu’on affirme officiellement qu’il faut traiter les malades. La mauvaise nouvelle c’est que le plan ne reprend quasiment aucune des choses qui ont fait le succès des programmes de traitement. La gratuité n’est pas clairement affirmée dans le plan, les médicaments en générique ne sont pas vraiment défendus ; le prix de la tri-thérapie de première ligne est mentionnée à 400 dollars alors qu’on devrait arriver à moins de 100 dollars pour être plus réaliste. Le plan était à moitié clair sur les combinaisons à dose fixe en en faisant assez faiblement la promotion. Donc tout ce qu’on a considéré nous comme des paramètres de succès était au mieux très flou dans le plan.

25Face à Face : N’était-ce pas une avancée qu’ils proposent de réduire le nombre de lignes de médicaments, pour les tri-thérapies, le nombre d’associations de molécules ?

Jean-Hervé Bradol : Le problème est que la formulation des politiques de santé comme ça, à savoir 3 millions ou rien, est une ineptie. On a rien fait ou presque pendant des années et le jour où l’on se réveille on dit maintenant ce sera trois millions en deux ans, parce que lorsque qu’on est patron de l’OMS ou ministre de la santé, on n’est encore dans cette idée d’un petit peu à chacun en matière de politique de développement de santé.

26Il aurait fallu afficher des ambitions plus modestes quantitativement et peut-être même rien dire sur l’objectif quantitatif mais avoir des objectifs qualitatifs plus ambitieux comme la gratuité. Ces grandes politiques sont génératrices d’illusions. Ce phénomène avec l’annonce de Cancun a donné l’illusion que le problème était en voie de résolution alors qu’il n’y était pas du tout.

On leur fait le coup de la santé pour tous : personne n’est mobilisé et ceux qui n’y connaissent rien pensent pratiquement que le problème est résolu. Lors de l’accord des médicaments en 2003, à Cancun, beaucoup ont pensé qu’il n’y avait plus de problème dans ce domaine. Il faudrait faire des annonces beaucoup plus modestes.

27Face à Face : Et nous avons peut-être besoin de slogans ?

Jean-Hervé Bradol : Oui mais il y a un besoin de slogan plus réaliste, car le slogan sert à mobiliser. Le plan trois par cinq ne décolle pas, et on peut s’interroger sur la qualité du slogan. Après un an, les chiffres publiés à l’automne n’étaient pas fameux.

28Face à Face : Comment devient-on président de MSF ?

Jean-Hervé Bradol : Par hasard. Moi je croyais beaucoup plus à l’action politique et sociale qu’à l’humanitaire donc quand j’ai travaillé à MSF au début c’était par curiosité, par égoïsme pour voyager. J’avais très envie d’aller travailler ailleurs que dans mon pays comme médecin.

29Face à Face : Quand avez-vous commencé à travailler pour MSF ?

Jean-Hervé Bradol : Il y a quinze ans. En Ouganda. J’étais même assez défiant vis-à-vis de l’axe humanitaire. Je raisonnais plus dans les termes suivants à savoir que les gens devaient avoir des droits et se battre pour les obtenir ; la charité n’avait pas vraiment beaucoup de sens pour moi. Au début c’était vraiment plus par curiosité pour l’étranger que par conviction médicale. Par contre, dès que j’ai commencé à travailler sur le terrain ce qui m’a fasciné, c’est qu’on arrivait à coupler une activité très pratique avec des choses très concrètes et une réflexion qui pouvait changer les choses et changer la situation d’un camp de réfugiés. J’ai trouvé cela très intéressant en dépit des limites mais on pouvait contribuer à la réalisation de petits progrès par endroits. Cela m’a convaincu. Après j’ai commencé sur le terrain, j’ai aimé, puis j’ai travaillé au siège et j’ai été élu il y a quatre ans par l’assemblée générale.

30Face à Face : Ce sont des mandats de combien d’années ?

Jean-Hervé Bradol : Ce sont des mandats de trois ans, renouvelables. On est élu au Conseil d’Administration pour trois ans. Nous n’avons jamais cherché à développer une grosse association. Il y a 400 à 500 votants suivants les années.
Les collèges de votants sont les personnes qui sont sur le terrain, les anciens de missions, les antennes régionales. Les membres du bureau les permanents ne votent pas afin que l’appareil pèse trop lourd dans le fonctionnement.

31Face à Face : Est-ce qu’il y a une ligne force, un slogan pour votre mandat avec lequel vous avez pris la direction de MSF ?

Jean-Hervé Bradol : J’avais fait en quelque sorte une profession de foi. Je reprenais et développais ce qui avait été réfléchi par d’autres avant moi, mais c’était marqué par la séparation assez nette du politique et de la cellule humanitaire pour préserver l’indépendance de l’action humanitaire, au sens où on ne cherche pas à créer un monde meilleur, pour une société meilleure, mais on intervient dans un domaine limité. Nous par définition nous adressons à ceux-là, à ce que Foucault appelait « ces parts résiduels de l’action politique », les gens sacrifiés qui ne sont pas inclus dans le projet de société. Chacun son rôle, on ne peut donc pas trop s’impliquer dans le politique, car nous ramassons plutôt les dégâts humains que fabrique le politique.

32Face à Face : Est-ce que l’engagement dans le sida ne rend pas cette tâche difficile étant donné que l’organisation réputée urgentiste s’engage de plus en plus sur des projets au long court ?

Jean-Hervé Bradol : Oui. De plus, nous sommes encouragées à formuler des idées sur des solutions globales, ce qui n’est pas non plus une bonne chose, ni la vocation de l’humanitaire car on n'a pas beaucoup de légitimité. Je ne suis pas directeur général de la santé, je n’en ai pas les compétences ni la formation. Les humanitaires pensent parfois connaître la solution globale à un problème alors qu’à mon avis ce n’est pas le rôle de l’humanitaire et il y a une sorte d’arrogance et d’abus de position. C’est vrai que le sida suggère beaucoup ça. On devient donneur de leçon. La façon dont on parle du plan trois par cinq est un bon exemple. La gratuité est essentielle pour assurer le succès de ce plan et ça glisse vers ce qu’il faudrait faire pour le succès. On « s’auto-mandate » et cela impose par conséquent une limite.

33Face à Face : Ai-je oublié de vous poser une question ?

Jean-Hervé Bradol : Nous n’avons pas abordé la dynamique pour l’avenir. Les victoires obtenues ces dernières années sont très fragiles car les traitements s’épuisent très vite et il va falloir les renouveler dans quatre ou cinq ans. La situation est beaucoup moins favorable que celle qu’on a connu au début des années 2000.
L’entrée de la Chine et de l’Inde dans l’OMC ont coupé à terme les sources génériques à terme avec lequel on travaillait. Le fait de produire en génériques des médicaments très récents est une possibilité en train de s’éteindre. Et il n’y a pas beaucoup de recherche de médicaments orientés vers les besoins spécifiques des malades, dans les pays pauvres.

34Face à Face : Pour l’Inde c’est le 1er janvier 2005 ?

Jean-Hervé Bradol : Oui, le processus a démarré, c’est un peu inquiétant. Nous avons bénéficié de cet espace crée par la situation particulière de l’Inde. On a initié les programmes.

35Face à Face : Pourront-ils continuer à exporter des médicaments génériques tels qu’ils le font aujourd’hui ?

Jean-Hervé Bradol : Oui, mais ils ne pourront plus continuer à copier des médicaments génériques récents sauf s’ils obtiennent une double dérogation spécifique pays par pays, pour chaque molécule... Avec de tels barrages administratifs, cela n’est pas très incitatif pour les industriels.

36Face à Face : Il faudrait peut-être envisager de reconstruire nos mobilisations politiques…

Jean-Hervé Bradol : Absolument. Les génériques Euradiad sont intéressés dans l’entrée dans l’OMC, afin de vendre leurs produits en Occident car le marché international se situe essentiellement en Occident. Glaxo a pris des parts dans Rombaxi et Rombaxi s’intéresse aux accords avec la FDI pour qu’ils profitent du marché américain, le plus profitable. Il va falloir repenser les mobilisations. L’Afrique du Sud, selon nous, devrait jouer le rôle de producteur pour toute l’Afrique Australe. Tout ce processus devrait relancer les transferts de technologies.

37Face à Face : Est-ce impossible de développer d’autres marchés en dehors de l’Occident ou des Etats-Unis ?

Jean-Hervé Bradol : Non pas du tout. On pourrait constituer trois pôles en Afrique soutenue par le public mais avec des fabricants privés. Les Brésiliens, par exemple, pourraient faire du transfert de technologie puisqu’ils ont les connaissances.

38Face à Face : Ils y ont d’ailleurs pensé récemment ?

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Pour citer cet article

Référence électronique

Fred Eboko, « Face à Face a rencontré : M. Jean-Hervé Bradol, Président de Médecins Sans Frontières », Face à face [En ligne], 7 | 2005, mis en ligne le 01 juin 2005, consulté le 21 août 2017. URL : http://faceaface.revues.org/336

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