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Dossier

« La douleur est dans la tête » : rage, secrets et silences autour de la contraception dans un hôpital - maternité périphérique de Salvador de Bahia

Silvia De Zordo

Résumé

Dans cet article, nous montrerons comment l'émotivité innerve la relation entre médecins et patientes d'un service de planning familial d'un hôpital-maternité public de Salvador de Bahia (Brésil). A partir d'une lecture phénoménologique des plaintes des patientes, concernant surtout certaines méthodes contraceptives (méthodes hormonales et stérilet), nous montrerons d'abord comment ces femmes expriment, par leur vécu émotionnel de la contraception médicalisée, leur rapport conflictuel avec le savoir-pouvoir médical, en particulier avec la notion biomédicale de corps et de santé proposée, voire imposée, dans l'espace de la clinique. Ensuite, à travers la présentation de quelques cas ethnographiques, nous verrons comment la confrontation tendue entre le savoir et les pratiques « profanes » des patientes et le savoir-pouvoir biomédical concernant le corps, la fertilité et la contraception, s'exprime souvent par la rage des médecins, provoquant l'éloignement des patientes des centres de planning familial et des méthodes contraceptives ici offertes. Les symptômes dont les patientes parlent au médecin sont enracinés dans un corps chargé d'émotivité, d'affects et de douleurs qui ne peuvent pas être exprimées ni écoutées dans l'espace de la clinique, où dominent le regard et la raison médicale. Le corps des patientes est un corps vécu, senti et connu à travers des pratiques et un savoir appris dans leur quotidienneté, faite de relations familiales et amicales souvent méconnues, ou méprisées dans l'espace de la clinique. Nous verrons comment le mépris et la rage des médecins vis-à-vis des plaintes des patientes éloigne souvent ces dernières des méthodes contraceptives proposées dans les centres de planning familial, contribuant à rendre leurs trajectoires contraceptives difficiles, fragmentées, et les poussant à rechercher une méthode définitive, la ligature des trompes, pour mettre fin à ce difficile rapport avec le savoir-pouvoir médical.

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Texte intégral

Introduction : planning familial et contraception au Brésil

  • 1  Quand je parle d'« incorporation » (embodiment) je fais référence à l'œuvre de Csordas T. (1990, 1 (...)

1Au début de ma recherche doctorale, menée pendant une année au Brésil et plus spécifiquement à Salvador de Bahia, je me suis intéressée à l'histoire du planning familial, introduit à l'époque de la Dictature Militaire (1964-1984) dans le pays. J'ai étudié en particulier, à travers une recherche de terrain menée dans quelques centres publics de planning familial et dans des quartiers périphériques de la ville, les différentes formes d'appropriation des discours et des pratiques introduites et diffusées par les programmes de planning familial, de la part des hommes et des femmes bahianais appartenant à deux générations spécifiques. D'un côté celle visée par les premiers programmes de planning familial mis en place à l'époque de la Dictature Militaire, privilégiant la diffusion de la pilule et de la ligature des trompes dans les couches sociales défavorisées. De l'autre côté, celle grandie à l'époque de la transition démocratique, quand de nouveaux discours autour de la citoyenneté et des droits reproductifs et sexuels ont accompagné le processus de démocratisation des services de santé et de planning familial, qui commencèrent à offrir gratuitement toutes les méthodes contraceptives disponibles. A travers la reconstruction des trajectoires contraceptives et reproductives des gens, inscrites dans leurs histoires de vie, je voulais comprendre comment différentes générations avaient incorporé les inégalités sociales et la discrimination raciale1, enracinées à la fois dans la longue histoire du Brésil post-colonial et dans l'histoire spécifique du planning familial, qui a marqué le passage de la période de la Dictature Militaire à la Démocratie de nos jours. En effet, les deux décennies de la Dictature Militaire ont été marquées non seulement par la violence étatique déclenchée par la suppression des libertés et des droits civiques et politiques fondamentaux, mais aussi par un processus d'industrialisation et de modernisation « forcée » du pays, qui a provoqué l'urbanisation massive de la population rurale et a fait bientôt crier à l' « alarme surpopulation ». La peur d'une partie de la classe dirigeante vis-à-vis de l' « invasion » des métropoles brésiliennes par une population de paysans appauvrie, créa les prémisses pour l'élaboration et la mise en place des premiers programmes de planning familial, conçus comme des véritables programmes de contrôle des naissances dans les couches sociales défavorisées, marginalisés par un développement économique qui approfondit les inégalités sociales déjà marquées dans le pays.

2Dans ce contexte historique et politique, un phénomène social très important impliqua tout le pays : la transition démographique. Commencé dans les années 1960, elle impliqua d'abord les régions les plus industrialisées et urbanisées du sud du pays, tout comme les couches sociales aisées, mais à partir de la deuxième moitié de la décennie suivante elle intéressa toutes les régions brésiliennes, même les plus prolifiques comme le Nordeste, où Bahia est située (BOZON M., ENOCH E., 1999). L'introduction du planning familial dans le pays et de certaines méthodes contraceptives en particulier, comme la stérilisation féminine par ligature de trompes, accéléra fortement ce rapide et radical changement démographique (BERQUÓ, 1999).

3Deux méthodes contraceptives en particulier furent promues à l'époque de la Dictature Militaire, à travers les premiers programmes de planning familial : la pilule et la stérilisation féminine par ligature des trompes. La pilule était souvent distribuée sans un accompagnement médical efficace, par des volontaires qui n'étaient pas forcement des infirmières et des médecins qualifiés, tandis que la ligature des trompes était offerte aux femmes au moment de l'accouchement dans les Hôpitaux par des médecins obstétriciens. Ces programmes, introduits par des institutions privées, dont la plus importante était la BEMFAM (Sociedade Bem Estar Familiar : Société pour le bien être des familles) avec le soutien économique d'agences internationales comme l'IPPF (International Planned Parenthood Federation) et l'USAID (US Agency for International Development), visaient avant tout à réduire le taux des naissances chez les « pauvres », considérés une source de désordre social et moral (COUTINHO E., 1998 ; FONSECA D. S., 1993).

4Salvador de Bahia, mon terrain de recherche, est actuellement la troisième métropole brésilienne. Elle est située au Nordeste, une des régions les plus rurales, pauvres et historiquement les plus prolifiques du Brésil, où les premiers programmes de planning familial, voire de contrôle de naissances, ont été mis en place à l'époque de la Dictature Militaire. Beaucoup d'hommes et de femmes que j'ai interviewés pendant ma recherche de terrain, menée dans des centres de planning familial publics et dans des quartiers périphériques de la ville, ont migré à Salvador de l'intérieur de l'Etat à partir des années 1970, au moment où l'industrialisation forcée du pays, voulue par le Régime Militaire, semblait promettre à tous de meilleures conditions de vie et de travail. Malheureusement la décennie 1980, appelée la « décennie perdue », fut marquée par une grave crise économique, qui fit oublier au Nordeste sa brève parenthèse de développement. Encore aujourd'hui, malgré la situation économique du pays nettement améliorée, sans par ailleurs que les inégalités sociales et les déséquilibres entre les régions disparaissent, le Nordeste présente un taux de chômage très élevé. Les migrants d'hier, malgré les programmes mis en place dernièrement par le gouvernement local pour améliorer les infrastructures des aires urbaines défavorisées, habitent avec leurs familles dans des quartiers où l'eau courante n'arrive pas régulièrement dans les maisons et les égouts courent souvent en plein air. En revanche, le gouvernement, à partir de l'époque de la démocratisation du pays, leur a fourni des écoles, des hôpitaux et des services de santé publics. Malgré la précarité de ces services publics, constamment menacés par les ressources étatiques limitées, par la corruption politique et les grèves continues des enseignants et du personnel médical, leur présence est souvent citée dans les récits des gens que j'ai interviewés comme une des nouveautés majeures offertes à leur arrivée dans la capitale.

  • 2  Les femmes interviewées au cours de ma recherche, dont la plupart était en âge reproductif et avai (...)
  • 3  J'adopte ici la définition courante de « méthodes modernes » utilisée par les médecins et les démo (...)
  • 4  Congresso Nacional, Relatório n. 2, 1993 – CN. Relatório final da Comissão parlamentar mista de In (...)
  • 5  “ O que existe é o Código penal brasileiro que, no Capiítulo da Lesões corporais, artigo 129, pena (...)

5De leur côté les femmes migrantes, arrivées à Salvador pour travailler souvent comme femmes de ménage, ont eu accès dans la capitale aux méthodes contraceptives « médicalisées »2, avant tout à la pilule et à la ligature des trompes. Cette dernière méthode contraceptive, définitive, s'avéra être en 1986 la méthode contraceptive la plus utilisée au niveau national parmi toutes les méthodes « modernes »3, suivie de près par la pilule. En 1992 une Commission Parlementaire fut ainsi créée pour étudier le phénomène de la large et massive diffusion de la stérilisation féminine dans le pays : la quantité des femmes stérilisées était considérée comme “ alarmante “ (Relatório n.2, 19934) surtout parce que le Code pénal brésilien, dans le « Chapitre des Lésions corporelles », art. 129, pénalisait la stérilisation en tant qu'offense à « l'intégrité corporelle ou la santé d'autrui »5. Comment se pouvait-il que la stérilisation féminine soit la méthode la plus utilisée par les femmes brésiliennes ? On dénonça devant la Commission des cas de stérilisation involontaire ou obtenue en échange d'une voix électorale et on souligna comment les régions les plus pauvres du pays avaient été l'objet privilégié de l'intérêt des institutions de planning familial. Les premiers programmes de planning familial mis en place dans le pays furent finalement étiquetés comme étant des programmes néo-malthusiens, voire eugéniques de contrôle des naissances chez les « pauvres » et le gouvernement décida par la suite d'ouvrir partout des services publics de planning familial, conçu comme un droit des couples et de tout individu et non plus comme un devoir civique, voire moral, des « pauvres ».

  • 6  Le planning familial a été une compétence de tout centre de santé public et de tout Hôpital public (...)

6Aujourd'hui les femmes brésiliennes peuvent choisir parmi beaucoup plus de méthodes contraceptives que dans le passé, telles que les injections hormonales – comme le Depoprovera – et le stérilet. Parallèlement, elles n'ont pas le droit de choisir d'interrompre une grossesse non désirée et l'avortement, illégal en dehors des cas de viol et de risque de vie pour la mère, est une des premières causes de mort maternelle, à Salvador la première cause isolée (MENEZES G., AQUINO E., 2001). Les femmes peuvent aujourd'hui demander et obtenir légalement d'être stérilisées, même si après l'entrée en vigueur de la Loi du 1997 qui la régit, il y a des limites à respecter (25 ans et/ou 2 fils vivants). Les hommes ont le droit d'obtenir une vasectomie selon les mêmes critères. Parmi les méthodes qui devraient être toujours disponibles dans les services publics de planning familial il y a le préservatif, la pilule, les injections hormonales et le stérilet. Pourtant, il y a des différences remarquables entre ces méthodes : la pilule, la méthode la plus utilisée dans le pays après la ligature des trompes, est très connue, en ayant été offerte gratuitement aux femmes depuis au moins trois décennies, tandis que le stérilet et les injections hormonales sont entrées dans le système public de santé depuis une seule décennie et l'offre gratuite de préservatifs est devenue une priorité à la suite des campagnes massives de prévention du sida mises en place à partir de la fin des années 1980. En outre, bien que théoriquement toutes ces méthodes et d'autres encore, comme le diaphragme et plus récemment le préservatif féminin, devraient être toujours mises à disposition des citoyens brésiliens, au niveau pratique la disponibilité de chacune de ces méthodes dans les centres de planning familial publics dépend des financements qu'ils reçoivent6 et la qualité des services dépend de la qualité du travail quotidien des équipes de chaque centre de santé. Pour avoir une plus large option de méthodes et un meilleur service il faut pouvoir se permettre une assurance médicale privée : on a ainsi accès à l'une des nombreuses cliniques et Hôpitaux privés, un privilège réservé aux couches moyennes, qui représentent à Salvador de Bahia une minorité de la population. Finalement, la ligature de trompes est actuellement offerte dans les hôpitaux-maternités publics, tandis que la vasectomie a commencé à être offerte très récemment et dans peu d'Hôpitaux.

  • 7  On attend les prochaines données nationales en 2006. Pour l'histoire des politiques de planning fa (...)

7Dans un contexte renouvelé, par rapport à l'époque de la Dictature Militaire, quand la dernière enquête nationale concernant la contraception a été menée en 19967 la stérilisation féminine par ligature des trompes était encore la méthode contraceptive la plus utilisée par les usagères des méthodes contraceptives « modernes », suivie par la pilule (BERQUÓ, E., 1999).

8Comment expliquer cette « préférence » des femmes brésiliennes pour la stérilisation féminine par ligature des trompes, confirmée à nouveau à dix ans de distance de la première enquête nationale, dans un contexte social et politique profondément transformé par le processus de démocratisation en cours ? Quelles sont les méthodes contraceptives par elles utilisées et préférées aujourd'hui, en dehors de la ligature des trompes ? Comment se construisent leurs trajectoires contraceptives entre leur maison et la clinique ? Comment arrivent-elles à « choisir » la stérilisation féminine et peut-on parler d'un véritable « choix » féminin ?

9On a parlé au Brésil de l'existence d'une véritable « culture de la stérilisation », transmise de mère à fille : cette « culture » se serait imposée initialement dans les couches sociales aisées, les seules ayant accès à cette technique contraceptive définitive avant la mise en place des premiers programmes de planning familial, et se serait diffusée ensuite à travers ces programmes, dans les couches sociales défavorisées. Il reste à comprendre quel rôle ont joué et jouent, dans la création et dans la transmission de cette « culture », d'une part le « savoir-pouvoir » biomédical (FOUCAULT, 1963 ; 1976), d'autre part la transmission générationnelle du savoir et des pratiques contraceptives en dehors de l'espace de la clinique (passent-elles de mères en filles ?).

10Les données recueillies montrent que la plupart des femmes recherchent la stérilisation féminine après une longue trajectoire contraceptive, souvent fragmentée par plusieurs avortements clandestins et soulignent que le rapport difficile qu'elles ont avec le savoir et les pratiques médicales dans le domaine contraceptif les éloigne souvent des centres de planning familial et des méthodes contraceptives qui y sont offertes, en contribuant à rendre leurs expériences contraceptives difficiles et douloureuses et en les poussant souvent à rechercher la ligature de trompes comme solution de tous leurs problèmes. Je présenterai par la suite quelques fragments de ma recherche dans un centre public de planning familial situé dans un Hôpital périphérique de Salvador de Bahia : en observant de près le traitement que les femmes reçoivent à l'hôpital et les échanges entre patientes et médecins, on verra que la qualité de la relation et de la communication avec le personnel médical est très importante, aussi bien dans la construction d'un rapport de confiance avec le service et le médecin, que vis-à-vis de la méthode contraceptive proposée. L'émotivité émerge dans ce processus comme un élément déterminant dans la rencontre et l'échange entre personnel médical et patientes et dans la construction des trajectoires contraceptives de ces dernières. On verra comment dans le cabinet médical l'émotivité émerge en particulier au moment où on discute des plaintes des patientes concernant certaines méthodes contraceptives spécifiques, comme le stérilet et la pilule. Le silence imposé aux patientes par le mépris et la rage des médecins devant leur vécu émotionnel concernant leurs expériences contraceptives, crée des conflits difficiles à gérer de la part des médecins et des patientes, en éloignant souvent ces dernières des centres de planning familial et des méthodes contraceptives offertes. Parallèlement, on verra comment les patientes expriment à travers leur vécu émotionnel concernant la contraception, non seulement leur difficile relation avec le savoir-pouvoir médical, mais aussi leur perception du corps, de la fertilité et de la contraception, vécue et mise en paroles à partir d'un savoir enracinée dans des pratiques quotidiennes méconnues ou méprisées dans l'espace de la clinique.

11Voyons de plus près, maintenant, comment s'articule la relation entre médecins et patientes et autour de quels sujets se développent leurs dialogues dans le service de planning familial de cet Hôpital public.

La douleur dans la tête, le sel dans le corps : médecins et patientes parlent de contraception

12Un jour, dans le service du planning familial de l'hôpital, j'attendais mon tour avec une dizaine de femmes pour pouvoir m'entretenir avec la gynécologue, la « Doutora A. ». Celle-ci travaille à la fois dans le secteur de la maternité et dans le service de planning familial, ce qui la rend très populaire parmi les femmes habitant près de l'hôpital. En effet, c'est grâce à sa bonne volonté et à celle de l'assistante sociale que le service de planning familial est encore ouvert. Elle est très respectée, même si elle est considérée comme étant « dure » : plus d'une fois j'ai assisté à la violence avec laquelle elle traite parfois ses patientes, surtout celles qui, malgré la pénurie de méthodes à l'hôpital, veulent retirer leur stérilet ou arrêter la pilule à cause de leurs effets secondaires, souvent niés par la « Doutora » qui les considère tout au plus comme des symptômes sans importance. Pourtant, malgré son agressivité, elle est appréciée. « Elle est dure, mais elle est un bon médecin, elle nous aide », me disaient souvent ses patientes.

13Un jour, deux femmes de vingt ans environ discutaient autour de leur s choix contraceptifs devant sa porte. L'une d'elle dit : « j'ai le stérilet et je me sens bien avec ça. Il y a beaucoup de femmes qui disent qu'elles souffrent de douleurs au ventre, qu'elles n'arrivent pas à porter du poids, mais je pense que tout est dans leur tête ». L'autre femme s'exclama : « dans la tête ? Si tu sens de la douleur c'est dans la tête ? ». La première femme répondit : « Non, écoute-moi bien : il y a des cas où une femme peut sentir de la douleur, parce que le stérilet se déplace, mais le médecin m'a dit que le fait de ne pas pouvoir porter du poids ce n'est pas vrai : c'est une question de psychologie ». L'autre femme, qui n'en était pas persuadée, dit : « je pense que ça dépend de l'organisme : chaque femme en a un différent ». La conversation prit fin car la porte s'ouvrit.

14L'idée que le stérilet empêche de porter du poids est communément répandue parmi les femmes que j'ai interviewées au cours de ma recherche. Elles parlaient souvent, soit avec le médecin, soit entre elles, des poids qu'elles devaient porter en tant que femmes de ménage, mais aussi du poids du travail et de la responsabilité vis-à-vis de leur famille et de leurs enfants, qu'elles assument souvent seules. La dernière remarque, « chaque femme a un organisme différent », était aussi récurrente dans les discours des femmes abordant le thème de la contraception. Chaque femme a son propre corps, qui diffère du corps des autres : cette affirmation assume immédiatement un sens si on parle du corps qu'on sent ou du corps qu'on peut observer dans la vie de tous les jours, extérieurement, par exemple à travers le miroir, objet devant lequel les femmes bahianaises passent beaucoup de temps. Le corps semble néanmoins beaucoup plus difficile à appréhender si on l'observe au travers des lentilles de l'anatomiste. Or, c'est bien ce regard biomédical, ces dispositions à penser le corps que les médecins développent au cours de leur socialisation professionnelle, que ces femmes ne partagent pas avec les médecins. En effet, dans la plupart des cas elles n'ont aucune familiarité avec les images anatomiques du corps : en observant leur corps uniquement de l'extérieur, ou en le sentant, en l'écoutant de l'intérieur, elles le visualisent et l'imaginent souvent de façon éloignée de ce que la biomédecine en dit. Les hormones, par exemple, sont pour beaucoup des entités invisibles, inexistantes ou méconnues : le corps suit d'autres cycles et d'autres rythmes internes, comme les flux menstruels. Les hormones peuvent avoir à faire, comme quelques-unes me disaient, avec la sexualité et l'érotisme, surtout dans le cas des hormones masculines, auxquelles on reconnaît souvent avoir la capacité de provoquer l'excitation sexuelle. Mais pour la plupart des femmes que j'ai écoutées le lien entre les hormones et leur fertilité n'était pas donné ou n'était pas clair. Voilà pourquoi elles considéraient souvent la pilule comme une espèce de médicament contre la grossesse, qu'il faut prendre quand on a des rapports sexuels, comme beaucoup de femmes m'ont dit avoir fait pendant longtemps, avant de tomber enceintes de façon imprévue. « Une voisine m'avait dit de faire comme ça, de prendre la pilule après avoir fait l'amour parce que la pilule tuait les spermatozoïdes et voilà le résultat : je suis tombée enceinte », me dit un jour une jeune femme assise dans la salle d'attente. Beaucoup d'autres femmes, de différents âges, me racontèrent également avoir utilisé la pilule de façon irrégulière, en suivant le conseil de leur cousine, sœur ou amie, plus rarement de leur mère, rarement renseignée de leur vie sexuelle au moins jusqu'à la première grossesse. La plupart d'entre elles avaient préféré changer de méthode à la suite de la première grossesse et opter pour les injections hormonales, le stérilet ou une stérilisation définitive. En effet, la pilule ayant « échoué », il fallait chercher une méthode plus fiable et efficace. En suivant les conseils de femmes proches plus âgées, beaucoup des femmes interviewées utilisaient aussi, comme méthodes alternatives à celles offertes dans les centres de planning familial, des méthodes contraceptives préparées à la maison, parmi lesquelles une des plus commune était l'eau adjointe au sel. Beaucoup des femmes rencontrées, d'âges différents, ayant de dix-huit à cinquante ans, connaissaient et avaient parfois utilisé « ce petit secret des mères », comme une femme de quarante ans, mère de trois filles, l'avait qualifié un jour : un verre d'eau avec beaucoup de sel après la relation sexuelle. C'est une méthode utilisée de temps en temps même par les femmes plus jeunes, ayant moins de 25 ans : elles me disaient souvent qu'elles préféraient normalement des méthodes plus « modernes » et « efficaces », mais que cette méthode aussi marchait bien. Quand je leur demandais si elles avaient confiance en cette méthode, beaucoup de femmes, même jeunes, me répondaient sur le ton du défi : « on peut être enceinte avec la pilule aussi, n'est-ce pas ? ». Mais comment agit l'eau avec du sel dans le corps féminin ? Une femme de soixante ans m'expliqua un jour: « L'eau avec du sel nettoie le ventre, l'utérus aussi ». Comme l'affirmaient beaucoup d'autres femmes, même jeunes, il y a des herbes ou des substances, comme le sel, qui nettoient tout le ventre : l'estomac, l'intestin, l'utérus, tout. Dans cette vision du corps, bien différente de la vision médicale, les organes internes apparaissent comme étant liés les uns aux autres. L'eau avec du sel peut donc arriver dans l'utérus et tuer les spermatozoïdes, comme la pilule. Or, l'anatomie et le savoir biomédical nous disent que cela est impossible : ce corps, que ces femmes sentent et vivent au quotidien, ne semble pas correspondre à celui dont les médecins parlent dans les centres de planning familial, ce qui génère beaucoup de problèmes de communication et de compréhension entre patientes et médecins. Spectateurs souvent impuissants des pratiques et des « choix » féminins, les médecins travaillant dans l'Hopital-maternité où j'ai mené ma recherche de terrain, se plaignaient souvent avec moi : « ces femmes ont beaucoup plus de confiance en leur mère ou en leur voisine qu'en nous ! ». La rage était une des réactions plus courantes de la part des médecins vis-à-vis de leurs patientes, dans le secteur de la maternité, tout comme dans celui du planning familial : rage parce que la patiente n'a pas fait d'examen prénatal et qu'on ne sait pas si elle court quelque risque au moment de l'accouchement, rage parce que la patiente ne veut pas dire comment elle a pratiqué un avortement, rage parce que, dans leurs mots, « ces femmes sont ignorantes, ne comprennent pas ce qu'on leur dit et utilisent mal les méthodes qu'on leur prescrit ».

15On va voir comment à travers leur rage, voire leur mépris vis-à-vis de l' « ignorance » des femmes patientes, les médecins leur interdisent de parler de leur corps à travers leur expérience et leur savoir, qui est enraciné dans une vie quotidienne faite des relations familiales et amicales qui sont fondamentales pour ces femmes, mais méconnues, ou méprisées dans l'espace de la clinique. Voici un exemple : dans le service de maternité la « Doutora A » visitait une patiente de trente ans, ayant subi un avortement quelques jours auparavant et qui souffrait d'hémorragie. Elle dit au médecin : « ma mère dit que ça doit être la ‘dona du corpo', la maîtresse du corps, qui essaie de retrouver sa place, mais j'ai préféré venir ici quand même ». La gynécologue me dit en souriant : « voyez ce qu'elles disent, ce qu'elles imaginent ? ». Puis elle dit à sa patiente, d'un ton sévère : « la maîtresse du corps n'existe pas : ça s'appelle utérus, et maintenant on va faire une injection pour pouvoir arrêter l'hémorragie ! ». Dans ce cas la patiente, n'ayant pas une totale confiance dans le savoir et les conseils de sa mère, était venue à l'Hôpital chercher l'aide d'un médecin. La sévérité de la « Doutora », très connue, ne l'a pas empêchée de venir la chercher au moment où elle en a eu besoin. Pourtant, toutes les femmes dans ces mêmes conditions n'arrivent pas à l'Hôpital et la plupart des femmes interviewées essayaient d'y venir juste dans les cas d'extrême urgence.

  • 8  On « n'a pas la possibilité de se donner un projet global ni de totaliser l'adversaire dans un esp (...)

16Voyons de plus près maintenant comment les femmes qui se présentent au service de planning familial parlent au médecin des méthodes contraceptives par elles utilisées et quelles sont en particulier leurs plaintes concernant les méthodes offertes, les méthodes hormonales et le stérilet avant tout. En ce qui concerne les méthodes hormonales, la plupart des patientes se plaignent souvent du fait qu'« elles font grossir » ; une autre plainte courante est la « nausée », la « douleur de tête », parfois même un état d' « énervement », attribué par les usagères à la pilule. Le médecin chargé du service, la « Doutora A », prenait toujours note des nausées et des douleurs de tête pour prescrire une autre méthode hormonale, mais méprisait les autres plaintes, considérées « sans importance ». Pourtant, le stérilet provoquait le plus de tension chez la plupart des patientes écoutées, en provoquant en même temps l'irritation du médecin. Beaucoup de ces femmes disaient qu'elles avaient peur qu' « il provoque des blessures dans l'utérus », « le cancer », ou qu'« il rouille ». Face à leurs représentations des risques liés au stérilet, le médecin s'énervait et criait souvent : « tout est dans ta tête ! ». Voici un autre exemple : dans le cabinet du planning familial une femme se plaignait un jour avec la « Doutora A » du fait que le stérilet la faisait sentir « agoniada », angoissée, une plainte assez commune. La réponse du médecin fut rapide et très dure : « bats-tu tes enfants à cause du stérilet ? Le stérilet ne provoque pas d'angoisse en personne, il ne fait ni grossir, ni maigrir, ni rien ». Puis elle cria : « Tu t'es mis dans la tête une bêtise, mais ça n'a rien à voir ». Et la femme : « Je vais prendre la pilule : quand je prenais la pilule je ne me sentais pas comme ça ». « Je ne veux plus rien savoir », cria la médecin : « veux-tu le retirer ? Retires- le. Je pense que c'est très bien qu'on n'ait pas de stérilet ici. J'en ai marre de ces femmes. Vas-tu retirer le stérilet pour prendre des hormones? Tu devras attendre les prochaines menstruations pour pouvoir commencer à prendre la pilule. Et si dans cette période tu tombes sur un homme que tu aimes bien, si tu te fais un amant et après tu tombes enceinte ? Ne passe pas par ici ! ». Puis elle me regarda et elle me dit : « Il y a des moments que je sens beaucoup de rage devant ces femmes. L'ignorance est tellement forte chez ces gens ! Parfois je pense que je me suis trompé de profession ! ». Elle continua en regardant la femme assise devant elle : « Le monde ne va jamais améliorer à cause de gens comme toi ! Maintenant tu dois user des préservatifs, faire un examen de sang et venir ici avant de prendre une pilule. Que Dieu prend soin de toi ! Et cherches un médecin qui s'occupe de ta toux ». Finalement, elle lui retira le stérilet très rapidement et elle l'invita à sortir avec la prescription d'examens de sang dans la main : la femme quitta le cabinet médical la tête baissée, en silence. Or, selon la « Doutora » cette femme ne pouvait pas se sentir angoissée par le stérilet, définit comme un « corps étranger » inséré dans son propre corps par beaucoup des femmes interviewées : cette angoisse n'était pas considérée comme normale ou légitime, elle sortait du cadre clinique et devait donc être réduite au silence. Or, cette angoisse ne rentrait pas, en effet, parmi les effets secondaires habituels de cette méthode contraceptive. Pourtant sa réduction au silence a empêché le médecin de comprendre les raisons profondes de la plainte de sa patiente et de lui donner un conseil qu'elle puisse accepter et suivre. Le problème ici est double : d'un côté l'histoire personnelle de cette femme, à laquelle le médecin fait allusion avec de la rage et du mépris (« bats-tu tes enfants à cause du stérilet ? »), tout comme sa relation subjective avec la méthode contraceptive, doivent rester hors de l'espace de la clinique pour permettre la lecture de son corps et finalement une intervention médicale efficace du point de vue clinique. De l'autre côté, l'exclusion violente du vécu émotionnel de la femme du cadre nosographique risque de rendre la continuation de la relation patiente-médecin impossible et l'intervention médicale inefficace. En effet, cette femme retournera-t-elle voir le médecin ? Ira-t-elle faire les analyses de sang prescrites ? Viendra-t-elle chercher une autre méthode contraceptive ? Cette femme pouvait bien être « agoniada » pour d'autres raisons que le stérilet, ou ses enfants, souvent cités par les patientes comme une cause de stress et d'angoisse. Elle pouvait même désirer avoir d'autres enfants et pour cette raison vouloir retirer le stérilet. Pourtant, le désir d'enfants ne peut pas s'exprimer aisément dans des centres de planning familial, créés pour donner aux femmes des méthodes contraceptives efficaces, mais aussi, comme l'on a vu, pour réduire le taux de naissances dans les couches sociales défavorisées. Les femmes doivent donc utiliser des tactiques efficaces8 pour obtenir ce qu'elles veulent. Dans ce dernier cas, qui n'était pas celui de la femme écoutée, elle aurait obtenu ce qu'elle voulait, même au prix d'être maltraitée. Or, toutes les patientes ne restent pas silencieuses ou ne sortent pas en pleurant du cabinet médical devant les éclats de rage du médecin. Beaucoup arrivent à attirer la sympathie de la « Doutora », à l'émouvoir par un jeu émotionnel subtil et obtiennent ainsi ce qu'elles désirent. De son côté la « Doutora A » ne crie pas toujours contre ces patientes. Pourtant, elle considère les cris comme une sorte de méthode pédagogique efficace : « écris ça dans ta Thèse », me dit-elle un jour, « il n'y a pas de problème. Je crie parce que je me préoccupe pour elles. Sinon je pourrais leur dire : veux-tu retirer le stérilet ? Pas de problème, allons-y, comme beaucoup de médecins font. Mais moi, je me préoccupe pour elles ». Les cris sont donc considérés comme un signe d'attention, un geste qui exprime son engagement avec ses patientes.

Conclusion

17On a vu émerger à travers ces cas ethnographiques des conflits assez forts entre deux façons de penser et de vivre le corps et les relations de soins. La première, médicalisée et anatomisée, se construit dans l'espace clinique et façonne la relation de soin. Dans cette relation, la distance hiérarchique entre médecins et patientes se réaffirme à chaque visite par les gestes, les mots, les tons et les silences de ces acteurs se faisant face. Les femmes sont considérées par le médecin non pas comme les sujets vivant d'une histoire, qui résulterait d'une expérience spécifique, corporelle et émotionnelle, toujours « en fieri » (en devenir), mais comme des corps inertes, un ensemble d'organes que l'on peut considérer séparément (GOOD, 1993). Or, le point de vue médical se présente dans l'espace de la clinique comme étant dépositaire de La vérité sur le corps et la santé ; une vérité qu'on pense pouvoir atteindre en coupant toute relation avec la vie quotidienne de la patiente, avec son monde d'appartenance, ses relations affectives. De leur côté les patientes adhèrent au monde et au corps offerts par le savoir scientifique seulement partiellement, tant est forte l'adhésion affective à leur monde d'appartenance, à leur famille, à leur quartier. Miriam Rabelo et Iara Souza, dans un article sur le « nervoso » (Rabelo, Souza, 2003), alors qu'elles s'inspirent de la théorie de Heidegger sur la compréhension, nous rappellent que le processus de compréhension est fortement marqué par l'affectivité et que finalement il est enraciné dans le corps, comme nous l'enseigna Merleau-Ponty (1945, 2002) : « la compréhension est enracinée dans un sens d'appartenance et de familiarité avec l'environnement social dans lequel nos projets quotidiens et nos actions s'accomplissent. » (RABELO M., SOUZA I., 2003 : 349). Or, nous avons vu que le corps dont les médecins et les patientes parlent n'est pas toujours le même ; l'environnement social auquel ils appartiennent non plus. Peuvent-ils arriver à se comprendre ? Mais l'enjeu principal dans ce contexte est-il la compréhension réciproque ?

18On a vu comment les émotions dont parlent les femmes patientes quand elles se plaignent des méthodes contraceptives médicales temporaires, en particulier l' « énervement » et l' « angoisse » provoquées par la pilule et le stérilet, sont disciplinées et repoussées dans une zone de silence et d'illégitimité par la rage et le mépris du médecin. La rage du médecin semble être la seule expression émotionnelle autorisée dans l'espace de la clinique, à la fois la voix de son autorité et l'instrument par lequel on la fait respecter. La gestion des émotions des patientes se révèle être un enjeu fondamental dans la rencontre médicale, le pilier autour duquel se réaffirme et se reproduit à chaque fois l'autorité du médecin, en déterminant parallèlement les trajectoires contraceptives des patientes. Pourtant les patientes respectent-elles l'autorité et le savoir imposés dans l'espace de la clinique ou essayent-elles de se libérer de cette relation de dépendance du savoir-pouvoir médical ? On pourrait interpréter comme une réponse positive à cette dernière question le nombre élevé de femmes recherchant une ligature de trompes, tout comme l'utilisation de la part des femmes des dernières générations, familiarisées avec la contraception « moderne », de méthodes contraceptives non médicales. En effet, en nous basant sur notre recherche de terrain on pourrait faire l'hypothèse que le recours à certaines méthodes contraceptives non médicales et le taux élevé des ligatures des trompes expriment la méfiance des femmes patientes face aux médecins et aussi leur distance par rapport au savoir concernant le corps, la fertilité et la contraception proposé dans l'espace de la clinique. Parallèlement, cette méfiance des femmes vis-à-vis du savoir et des pratiques médicales témoigne aussi de l'importance de pratiques et d'un savoir concernant le corps, la fertilité, la contraception, qui est transmis par des relations familiales ou amicales principalement féminines en dehors de l'espace de la clinique. Ces relations sont très importantes dans la vie quotidienne de ces femmes, plus que leur relation avec les médecins. Dans ce réseau relationnel, familial et amical, sur lequel les femmes s'appuient dans leur vie quotidienne, les plaintes considérées comme les moins fondées et les plus bizarres par les médecins, en tant qu'exprimées dans un langage émotionnel non –scientifiques, sont au contraire écoutées et bien accueillies. L'inclusion ou l'exclusion de l'émotivité de la relation de soin est donc un élément fondamental, qui entre en jeu aussi dans le processus de construction des trajectoires contraceptives de ces femmes. On a vu en effet que leur émotivité, au moment où elles demandent en tant que patientes l'aide du médecin, ne peut pas entrer dans l'espace de la clinique et surtout pas dans le processus qui amène au diagnostic dans le cas spécifique des plaintes concernant l'utilisation des méthodes contraceptives médicales. On a vu aussi que selon beaucoup de médecins le problème principal est posé par ce que les patientes ont « dans leur tête », quand bien même il semblerait que ce soit l'inverse : les patientes parlent en effet au médecin du corps qu'elles sentent. Pourtant, quand le corps qui entre en scène n'est pas le corps anatomisé, connu par la rationalité scientifique qui oriente le regard médical, celui-ci ne le reconnaît pas : il n'existe donc pas, c'est une pure « illusion » et en tant que telle ce corps doit sortir du scénario sans laisser de traces. La rage des médecin naît dans ce contexte d'une difficulté et parfois d'une impossibilité de communication qui est due à l'interdiction imposée aux femmes dans l'espace de la clinique de parler de leur corps vivant, du corps qu'elles sentent. Pourtant, malgré les tensions et les conflits que cette interdiction provoque, dans le cabinet médical la différence entre la notion du corps, de la santé et des soins scientifiques et sa vision « profane » doit être affirmée à chaque fois: les médecins ont une œuvre pédagogique à accomplir. Dans ce contexte, la rage est utilisée comme un outil à la fois pour faire valoir l'autorité médicale et pour transmettre le savoir biomédical aux patientes. Pourtant, la transmission du savoir biomédical aux patientes est problématique, parce que le savoir médical est né et s'est développé autour d'une notion de corps et de santé qui n'est pas forcement partagée par les femmes patientes et la rage sert plus à couper la communication entre médecin et patiente qu'à la rendre plus facile. En expulsant l'émotivité de l'espace clinique par sa rage et son mépris, le médecin expulse, comme l'on a vu, le corps que les femmes apprennent à connaître, à sentir et à vivre en dehors de l'espace de la clinique. Le problème est que, ainsi faisant, il expulse souvent la patiente aussi. Elle ne reviendra pas, ou cherchera le médecin et ses méthodes contraceptives le moins souvent possible et optera bientôt pour une ligature des trompes pour sortir de sa dépendance du savoir-pouvoir médical. Cela est un problème sérieux dans un contexte où l'avortement clandestin est une des premières causes de mortalité maternelle, surtout chez les femmes jeunes, appartenant aux couches sociales défavorisées, qui sont celles qui ont moins de choix dans le domaine des services de planning familial, moins d'accès aux différentes méthodes disponibles sur le marché et qui ne peuvent pas payer pour un avortement clandestin pratiqué dans une clinique privée en toute sécurité. En outre, à l'époque où l'épidémie de sida touche un nombre croissant de femmes brésiliennes mariées ou en couple, la pratique diffusée de la stérilisation féminine, qui est justement la méthode contraceptive la plus utilisée par ces femmes, constitue un problème sérieux à affronter.

19Dans un contexte où les conflits et les enjeux de pouvoir sont si forts et évidents et les services de santé si précaires, mais où on parle de plus en plus, parallèlement, de citoyenneté et de droits à la santé reproductive et sexuelle, peut-on imaginer une relation médecins - patientes où la rage ne joue pas de rôle, où les médecins puissent écouter les patientes, en accueillant toute la charge émotionnelle de leur histoire personnelle? Il faudra probablement attendre la prochaine génération de médecins et de patientes pour pouvoir répondre à cette interrogation.

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Bibliographie

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Rabelo M., Souza I., Temporality and experience. On the meaning of nervosa in the trajectory of urban working-class women in Northeast Brazil, Ethnography, Sage, London, 2003.

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Notes

1  Quand je parle d'« incorporation » (embodiment) je fais référence à l'œuvre de Csordas T. (1990, 1994). En ce qui concerne l'incorporation des inégalités dans le domaine de la santé je fais référence à l'œuvre de Fassin D. (1996-2000).

2  Les femmes interviewées au cours de ma recherche, dont la plupart était en âge reproductif et avait des enfants, distinguaient les méthodes trouvées chez le pharmacien et dans les centres de planning familial - donc « chez le médecin » - de toutes les autres. Parmi les premières elles faisaient souvent une distinction entre les méthodes hormonales, le stérilet et la ligature des trompes, méthode considérée comme la plus fiable par la plupart. Parmi les autres méthodes, elles distinguaient couramment celles qui peuvent provoquer le flux menstruel, voire un avortement - notamment des infusions d'herbes - de celles utilisées comme méthode contraceptive après la relation sexuelle, dont on parlera par la suite. Malgré la reconnaissance d'une différence apparemment nette entre ces deux groupes de méthodes contraceptives, celles fournies par le pharmacien et le médecin étant considérées normalement « plus efficaces » que celles préparées à la maison, les femmes interviewées tracent parfois des fortes analogies entre des méthodes appartenant au premier groupe et des méthodes appartenant au deuxième : finalement, les unes et les autres peuvent échouer de la même façon. Cette distinction, nette dans les discours, entre « méthodes médicales » - offertes par un médecin ou un pharmacien - et méthodes préparées à la maison, se révèle assez floue au niveau des pratiques. Parallèlement, la relation tendue avec le savoir-pouvoir médical rend problématique la relation de ces femmes avec les méthodes contraceptives médicalisées. La participation masculine à la contraception émergeait dans les entretiens comme une question assez problématique, en particulier la négociation autour du préservatif étant une affaire compliquée pour la plupart des femmes interviewées, qui préféraient adopter des méthodes choisies et utilisées par elles-mêmes que laisser le choix à leur copain ou mari. Les récits masculins concernant la contraception, dont la plupart recueillis en dehors des centres de planning familial, fréquentés presque exclusivement par les femmes, confirment cette division sexuelle des responsabilités concernant la contraception, presque exclusivement féminine, étant l'utilisation du préservatif associé surtout à la prévention des MST et la vasectomie une pratique peu courante, car considérée comme menaçant la virilité masculine.

3  J'adopte ici la définition courante de « méthodes modernes » utilisée par les médecins et les démographes brésiliens. Dans cette classification savante des différentes méthodes contraceptives utilisées dans le pays on distingue les méthodes hormonales, le stérilet, le diaphragme, le préservatif et la stérilisation féminine et masculine de toute autre méthode contraceptive. Les méthodes susnommées sont définies comme étant « modernes », par opposition aux autres méthodes « à participation masculine » (abstinence périodique, retrait), « naturelles » (méthode de la température), « traditionnelles » ou « autres » (infusions d'herbes abortives et autres méthodes préparées à la maison). Certaines méthodes contraceptives en particulier occupent une place ambiguë dans cette classification savante, passant souvent d'une catégorie à l'autre. Le préservatif, par exemple, rentre parmi les « méthodes modernes », mais parfois il est aussi inclus, avec l'abstinence et le retrait, dans une catégorie qui apparaît de temps en temps dans les discours savants et dans les statistiques, celle des « méthodes à participation masculine ». La distinction faite au Brésil entre méthodes contraceptives « modernes » et « traditionnelles », voire « naturelles » est donc assez floue. Pourtant, l'opposition entre « moderne » et « traditionnel », enracinée dans l'histoire de la naissance de la médecine occidentale moderne, acquiert une signification spécifique au Brésil, marqué comme l'on a dit, par un processus de modernisation rapide au cours des dernières trente années, en particulier à partir de l'époque de la Dictature Militaire (1964-1984). Parler de « méthodes modernes » renvoie donc au Brésil à un moment historique spécifique et aux méthodes contraceptives diffusées massivement dans le pays à cette époque.

4  Congresso Nacional, Relatório n. 2, 1993 – CN. Relatório final da Comissão parlamentar mista de Inquérito destinada a examinar a “ incidencia da esterilização em massa de mulheres no Brasil “. Presidente: Deputada Benedita da Silva. Relator: Senador Carlos Patrocínio.

5  “ O que existe é o Código penal brasileiro que, no Capiítulo da Lesões corporais, artigo 129, penaliza a esterilização quando diz ‘ofender a integridade corporal ou a sauúde de outrem' ou se resulta em ‘debilidade permanente de membro, sentido ou funçao', neste caso a função reprodutora “. Ibid., p. 9.

6  Le planning familial a été une compétence de tout centre de santé public et de tout Hôpital public, dépendant de l'Etat jusqu'à il y a quelques années. A la suite de la réforme du système de santé national, le planning familial est devenu une compétence des Municipalités : cela crée des inégalités dans l'offre de ce service.

7  On attend les prochaines données nationales en 2006. Pour l'histoire des politiques de planning familial et les données statistiques les plus récentes voir en bibliographie Galvão L., Diaz J.,1999 ; Giffin K., Hawker C. S., 1999.

8  On « n'a pas la possibilité de se donner un projet global ni de totaliser l'adversaire dans un espace distinct, visible et objectivable »; la tactique «profite des occasions et en dépend », De Certeau M., 1990, p. 61.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Silvia De Zordo, « « La douleur est dans la tête » : rage, secrets et silences autour de la contraception dans un hôpital - maternité périphérique de Salvador de Bahia », Face à face [En ligne], 8 | 2006, mis en ligne le 01 avril 2006, consulté le 17 octobre 2017. URL : http://faceaface.revues.org/279

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Auteur

Silvia De Zordo

Doctorante en anthropologie, CRESP-EHESS, Paris

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