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Le renouveau « humanitaire » des politiques de la faim au Sahel, (ou) comment la malnutrition est entrée dans la santé globale

Une petite anthropologie de la biomédicalisation de la faim au Niger
Jean François Caremel

Texte intégral

  • 1  Il suffit de faire une recherche sur un moteur de recherche pour voir à quel point  ce produit est (...)
  • 2  Alors que l’Asie est le centre de gravité mondial de la malnutrition aigue (Hobbs et Bush 2014), o (...)

1Depuis la crise alimentaire de 2005 au Niger s’est rapidement déployé, dans l’ensemble du Sahel, autour de la problématique de la malnutrition, un dispositif d’aide médicale humanitaire sans précédent par ses volumes et son inscription dans le temps. En 2013, avec plus de 400 000 enfants atteints de malnutrition aigue sévère soignés, contre à peine quelques milliers moins de 10 ans auparavant, le Niger, ce pays sahélien de 17 millions d’habitants, représentait à lui seul 20 % des enfants malnutris pris en charge dans le monde (UNICEF). En quelques années, cet Etat est passé d’un pays en crise à un épicentre de la mobilisation humanitaire puis à une « success story » de la santé publique transnationale. Cette trajectoire est en grande partie celle de la mise en récit d’une situation nutritionnelle d’urgence qui trouve une réponse dans les promesses d’un modèle technique de prise en charge porté par la médecine humanitaire (Crombé et Jezequel 2007 ; Bradol et Jezequel 2010 ; Bradol et Vidal 2009). Cette révolution est incarnée dans un produit, les Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi (ATPE)1. Composé de pâte d’arachide, de lait et d’un complexe de micro-nutriments, présenté sous la forme d’un sachet argenté de 92 grammes, ce produit a permis le passage d’une prise en charge hospitalière de la malnutrition aigüe à son traitement à domicile. Ce déplacement est synonyme tout à la fois d’un changement d’espace, d’une structure fermée à un milieu ouvert, d’acteurs, du médecin à l’entourage du patient, de technique, d’un modèle médicalisé à pharmaceuticalisé (Caremel 2015). Ces changements expliquent largement le passage à large échelle de la réponse et les taux de guérison jusqu’alors jamais atteints pour une pathologie qui est impliquée dans 30 à 50 % des décès d’enfants de moins de 5 ans dans le monde. Initialement déployé par les ONG dans quelques situations de crise avant d’être consolidé au Niger avec la crise de 2005 (Collins 2004, Defourny 2007, Caremel 2015), ce modèle a fait en 2007 l’objet d’une recommandation internationale (OMS et al., 2007). Celle-ci est le point de départ de l’inscription de la Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aigüe (PCCMA) dans les politiques de santé de plus de 60 Etats, notamment en Afrique2. Les ATPE sont alors devenus un marché mondial et ce produit agro-alimentaire un blockbuster et une expression de la santé globale. Nutriset, l’entreprise détentrice avec l’IRD du brevet de ce produit, qui s’est donné comme objectif « l’autonomie nutritionnelle pour tous » est depuis lors devenue l’une des PME les plus rentables de France (Salentey 2015, Hecketseweiler 2015). La crise alimentaire qui frappe le Niger en 2005 et la mobilisation qu’elle a générée peuvent donc être lue comme les débuts : de la consécration d’un produit technique innovant, du succès politique d’un modèle thérapeutique mais aussi comme un moment clef dans la réussite économique d’un produit et d’une entreprise se revendiquant d’une forme de capitalisme philanthropique.

  • 3  On peut ici citer les recherches portant sur la désystématisation de l’antibiothérapie, l’allégeme (...)

2Ce déploiement massif de l’aide a également fait du Niger un laboratoire nutritionnel à ciel ouvert. En effet, pour répondre aux enjeux nutritionnels qu’ils ont contribué à rendre visible, les acteurs de la médecine humanitaire ont, tout à la fois : opéré une diffusion massive des Aliments Thérapeutiques Prêts à l’Emploi mais aussi de leur déclinaison préventive (ASPE), expérimenté de nouveaux modèles de dépistage et de diagnostic, initié des protocoles allégés de suivi thérapeutique3 et expérimenté le déploiement initial des nouvelles courbes de croissance de l’OMS (Jezequel et Crombé 2007, Jezequel et Bradol 2009, Issanaka 2009, Caremel 2014, 2015, Caremel et Issaley 2015). L’anthropologie de ces innovations techniques et la critique anthropologique de ces standards ont commencé à être explorées (Caremel 2015, Guimon et Guimon 2012, Scott Smith 2013, Redfield 2012, 2013, Caremel et Issaley 2015). En mettant ces travaux en résonnance et en les complétant avec un certain nombre de nouvelles pistes d’analyse nous souhaitons contribuer à expliquer non seulement le renouveau de la malnutrition dans la médecine humanitaire et dans la santé publique transnationale, mais aussi proposer quelques pistes d’analyse des dynamiques qui ont fait entrer cette problématique, et ses solutions, dans le champ de la santé globale.

3Pour ce faire nous revenons dans un premier temps sur les transformations des réponses thérapeutiques à la malnutrition aigüe sévère. Nous analysons à travers elles l’évolution des représentations « humanitaires » de la maladie, notamment la manière dont elle passe d’une « pathologie sociale » à un indicateur de crise puis à une pathologie « légitime » (1). Nous nous intéressons ensuite aux renégociations des modes de définition du normal et du pathologique et, ce faisant, aux transformations des contours et de la visibilité de la malnutrition ainsi que de la typologie des crises alimentaires (2). Ces éléments nous conduisent à revenir sur les publics secrets qui entourent les usages, médicaux et locaux, des ATPE et qui font d’un produit de l’industrie agro-alimentaire issu d’un capitalisme philanthropique une « magic bullet » (Caremel 2015) (3). C’est au final à l’aune de ces 3 dynamiques qu’il nous semble possible d’expliquer le renouveau de la prise en charge de la malnutrition dans le Sahel. Nous proposons en conclusion un retour sur cette triple économie de la promesse : thérapeutique, économique et humanitaire. A partir de là, nous illustrons non pas la contribution de l’innovation « humanitaire » à la définition des politiques publiques de santé mais la manière dont l’innovation est traduite par un certain nombre d’acteurs globaux et tend à se constituer en une politique publique. Ce faisant nous éclairons un renouveau de la place des objets techniques dans la prise en charge de la malnutrition, renouveau qui justifie, selon nous, que l’on parle d’entrée de la malnutrition aigüe de l’enfant dans « le stade Dubai de la santé publique » (Lachenal 2013).

D’une pathologie sociale à la pathologie légitime pour la médecine humanitaire

  • 4 On peut ici citer les recherches portant sur la désystématisation de l’antibiothérapie, l’allégemen (...)

4La médecine humanitaire fait souvent l’objet de mises en récit et d’analyses par ses acteurs. Celles-ci se structurent le plus souvent autour de logiques de rupture plutôt que de continuité (Lachenal et Taithe 2009). Ces lectures se focalisent essentiellement sur les changements et ont pour conséquence une sous-évaluation de la continuité des dynamiques techniques et sociales qui ne sont perceptibles qu’à travers une mise en perspective sur le temps long. Les analyses développées par les acteurs de l’aide autour des transformations de la prise en charge de la malnutrition dans le Sahel ne font pas exception à ce travers. Elles se concentrent largement sur des schémas courts qui font reposer les dynamiques d’innovation thérapeutique sur un triptyque « une organisation, un produit, une crise »4.

5Bien que l’entrée structurée autour de cette règle des trois unités ait un caractère heuristique évident, c’est à l’aune d’un double mouvement, de rupture mais aussi de continuité, que la transformation de la place de la malnutrition dans le champ de l’aide et de la santé globale mérite, selon moi, d’être lue.

  • 5  Il y a bien évidemment dans ce bornage historique une part forte d’arbitraire qui ne nous échappe (...)

6Je propose de faire partir l’analyse dans les années 705.  Se déroulent à cette période trois évènements clefs : à l’occasion des famines des années 70 et 80 s’opère, dans l’imaginaire collectif, l’association du Sahel et de la faim-malnutrition (Bonnecase, 2011) ; avec la fondation de Médecins Sans Frontières émerge la forme moderne de la médecine humanitaire d’urgence ; et enfin la malnutrition aigüe est définie comme une problématique d’urgence médicale dans un article scientifique de référence qui la distingue d’une autre forme de malnutrition, chronique, dont le traitement relève des politiques de développement (Waterlow 1972 & 1973). Les réponses à la malnutrition aigüe d’une médecine humanitaire d’urgence encore balbutiante reposent à l’époque sur « les moyens du bord » (Caremel 2012 et 2015, Vallaeys 2004). C’est dans un processus long d’équipement par la médecine humanitaire, depuis les années 70, qu’il semble intéressant de réinscrire les évolutions techniques de la prise en charge de la malnutrition qui ont eu lieu au cours de la dernière décennie.

Des camps et des hommes : l’émergence de la malnutrition dans la médecine humanitaire contemporaine dans une logique d’enclave

7L’histoire « humanitaire » de la faim et de la malnutrition apparait pilotée par une logique de gouvernement des exceptions. Durant la guerre froide, l’aide, et avec elle les activités de prise en charge de la malnutrition, se déploie essentiellement dans les camps de réfugiés puis de déplacés. Dans ces espaces la médecine humanitaire va consolider tout à la fois son approche, ses outils et sa légitimité (Dodier 2009). Mais la « forme camp » (Agier 2014) comme espace de développement d’une médecine d’urgence transnationale est loin d’être neutre. En effet, les techniques et les modèles thérapeutiques y reposent sur une population captive, essentiellement perçue comme coupée de ses racines, de ses moyens de subsistance et de soins. De plus, la médecine humanitaire est caractérisée dans le « camp » par une double extra-territorialité : celui du statut de l’espace et des populations qui y sont installées et celui des structures de santé qui y sont implantées (Caremel 2015). Cet « encampement » (Agier 2014) initial de la médecine humanitaire conduit au déploiement de solutions nouvelles, partiellement « hors sol », dont les logiques d’action, les moyens et les préoccupations sont souvent éloignées des contraintes des systèmes de santé locaux et restent focalisées sur le temps court et la réponse aux besoins immédiats des « bénéficiaires ».

8Dans ce cadre la prise en charge de la malnutrition repose, quasi exclusivement, sur le Centre Nutritionnel Thérapeutique (CNT). Les filiations de ce dispositif sont intéressantes à analyser. Il relève par son plateau technique de la médecine hospitalière qui prend habituellement place dans les structures de références nationales, en capitale, loin des besoins des zones rurales qui concentrent l’essentiel de patients souffrant de malnutrition aigüe. Il tire l’autre partie de ses origines les structures légères que sont les dispensaires confessionnels. Cette forme hybride assure tout à la fois : une garantie de déploiement rapide ainsi qu’un niveau de médicalisation et de suivi thérapeutique relativement élevé, au regard des standards préexistants. Néanmoins, le CNT comme dispositif de réponse humanitaire à la malnutrition mobilise des ressources humaines importantes, a un coût élevé et ne propose qu’un nombre de lits, et donc une capacité de prise en charge, relativement limité. Par ailleurs, en rassemblant des enfants au système immunitaire affaiblit par la malnutrition, ce dispositif a l’inconvénient de les exposer à des risques d’infection nosocomiales et d’épidémies. Dès lors, malgré les perfectionnements dont il est l’objet tout au long des années 80 et 90 (Caremel 2012), ce modèle, bien que représentant une avancée indéniable, doit faire face à trois limites :

9- la disponibilité des populations déplacées qui facilite les logiques d’hospitalisation longue, logique qui se révèle bien plus problématique hors des camps,

10- la mobilisation de moyens importants et une approche verticale, attachée à l’exceptionnalité de la situation et aux financements de l’aide d’urgence, mais aussi, sinon surtout,

11- une médecine du tri qui conduit à concentrer ces moyens sur les cas les plus graves tous en sachant que les enfants malnutris renvoyés chez eux faute de capacité de prise en charge seront les patients de demain.

Une tentative pour sortir des camps, la famine de 83 au Sahel : l’échec du NovoFood et le renforcement du modèle CNT

  • 6  Ces problèmes sont essentiellement liés à la présence de Zinc dans le complexe de micro nutriment (...)
  • 7  Sur l’appui de RTL et FR3 à ce raid en camion initié par des acteurs du Paris Dakar, raid qui ne s (...)

12Ce modèle apparait très tôt contesté par la recherche scientifique (Cook 1971), y compris au Niger (Barennes 1996). A la même période, les multiples recettes thérapeutiques qui sont à la base de la prise en charge dans les CNT se voient proposer des alternatives par les acteurs de l’industrie agro-alimentaire. Si l’on opère une analyse socio-technique de la trajectoire du NovoFood, le produit innovant qui se proposait de transformer la prise ne charge à la fin des années 70, et des ATPE, 30 ans plus tard, on est rapidement frappé par la similarité de leurs caractéristiques, de leurs trajectoires et des acteurs impliqués. A l’image des ATPE ce produit fait la synthèse des savoirs nutritionnels de l’époque, se présente sous la forme d’un produit alimentaire pensé comme indépendant de son environnement : un biscuit, en sachet individuel, prêt à l’emploi, composé de lait déshydraté et d’un complément en micronutriments. Sa mise au point et son développement sont le fruit d’un partenariat public-privé informel. En effet, la formulation initiale du produit est réalisée par un industriel de l’agro-alimentaire, la coopérative laitière normande Nova que rejoint Michel Lescanne, qui sera le co-inventeur du premier ATPE 20 ans plus tard. Comme pour les ATPE, le développement et le perfectionnement du produit se fait en lien avec les acteurs de la médecine humanitaire. Le produit est en effet initialement déployé par MSF dans les camps de réfugiés en Ouganda. Ce premier espace est l’occasion de remonter d’informations des utilisateurs de terrain vers le producteur, notamment autour des problèmes de goût et de couleur6, problèmes qui seront progressivement solutionnés et permettront le déploiement massif du produit, dans le Sahel, au cours de la crise alimentaire qui touche la zone en 1984. Six millions de tablettes seront distribuées dans les villages touchés par la famine en vue de prévenir et de prendre en charge de la malnutrition dans le cadre d’une action mêlant aide humanitaire et communication : le Raid les « les camions de l’espoir » pour le Sahel7.

  • 8  La même critique sera formulée en 2005 a propos des ATPE lors de la réponse a la crise alimentaire (...)

13Cette sortie du produit de l’espace des camps et du CNT le fait se heurter à deux défis majeurs. Malgré son caractère « prêt à l’emploi » le produit implique un certain nombre de manipulations pour être administré aux enfants. Sa composition à base de lait déshydraté oblige à un concassage et une dilution dans des eaux moins contrôlées dans la brousse sahélienne que dans les camps de réfugiés, conduisant à des complications. Par ailleurs, le caractère répété des sécheresses dans le Sahel et le coût de ces produits conduit à souligner que si la solution apparait pertinente dans le cadre de l’exceptionnalité des camps, la question de sa pérennité se pose rapidement dans le cadre de la réponse à la problématique chronique de la malnutrition dans le Sahel8.

14Que ce soit à travers les espaces, des camps aux espaces ouverts, les problématiques, des crises aigues à des problématiques nutritionnelles structurelles, les acteurs clefs, des ONG aux Etats en passant par les populations et l’industrie, les modes de développement, avec notamment l’articulation de l’industrie agro-alimentaire avec les ONG pour l’amélioration d’un produit technique, les controverses qui émaillent leurs trajectoires… le NovoFood et les ATPE apparaissent, à 30 ans d’écart, comme des produits largement siamois. Les causes du non succès du premier sont à rechercher dans leurs différences. Une partie d’entre elles s’expliquent par la permanente évolution de l’état des savoirs sur la malnutrition, ce qui conduit à constater des différences importantes dans la composition des produits et dans leur efficacité thérapeutique. Une autre différence décisive réside dans la faible maturité des organisations d’aide dans les années 70 et 80.

 « À l'époque MSF n'était pas structurée pour pouvoir suivre et accompagner le développement de produits. (…) Le NovoFood était en avance sur son temps. C'est pour ça que ça a avorté. En avance sur son temps d'un point de vue technique mais aussi en avance sur son temps par rapport à ce qu’était MSF. Ensuite il y a eu des années d'éclipse totale au niveau du produit avec un questionnement sur comment améliorer la prise en charge des enfants dénutris (sous-entendus, dans les structures hospitalières). Cela conduit au développement de nouveaux produits comme le F100, le fait également que MSF intègre une infirmière nutritionniste… Le choix de ce profil est symptomatique, il s'agissait d'appuyer la mise en œuvre de méthodologies pratiques, déjà définies. Et donc c'était des infirmières (et pas des médecins), qui étaient choisies parce qu'elles avaient déjà travaillé sur de nombreuses missions et qu’elles savaient faire fonctionner un centre et qu’elles savaient aussi pourquoi ça ne marche pas... À cette époque la malnutrition pour MSF, c'est plutôt la gestion d'équipes, de structures, les questions d'hygiène, de modes de préparation de la nourriture, de prise de poids etc.… » (Pharmacien, Ancien Cadre MSF, Paris 2013)

15L’échec du NovoFood dans la réponse à la famine qui touche le Sahel en 1983 entérine durablement deux phénomènes : la domination du modèle CNT comme dispositif de réponse central à la question de la malnutrition pour les acteurs de l’aide médicale d’urgence mais également le statut complexe de la malnutrition dans le champ de la médecine humanitaire.   

Une pathologie aux lectures évolutives : de la malnutrition comme indicateur de crise et pathologie sociale…

16Si l’on analyse aujourd’hui les modes de prise en charge de la malnutrition aigüe avant 2005, qu’il s’agisse des structures hospitalière nationales, des dispensaires confessionnels ou des CNT de la médecine humanitaire, la réponse médicale apparait caractérisée tout au long de la fin du XXème siècle par une logique d’enclave. Celle-ci est tiraillée entre deux modèles qui reposent sur l’exceptionnalité : celui du contexte des situations « de crise » pour la médecine humanitaire et celui de structures hospitalières de référence urbaines et confessionnelles. Cette exceptionnalité de la prise en charge de la malnutrition s’explique notamment par le fait qu’elle a longtemps été lue comme une conséquence de l’insécurité alimentaire (Jezequel 2007). La problématique de la malnutrition aigüe apparait alors comme secondaire face aux enjeux agricoles.

17Avant la crise de 2005 la remise en cause de cette grille d’analyse ne constitue pas un enjeu pour les rares acteurs de l’aide humanitaire au Sahel. Les activités qui les mobilisent alors sont essentiellement la réponse aux épidémies (rougeole, méningite…) et un engagement autour des différentes crises qui secouent la zone (rébellions, conflits) et leur corolaire en termes de déplacement de population et de dégradation des indicateurs sanitaires... Alors que l’information sur les niveaux de malnutrition aigus dans le Sahel est connue, l’usage de ces données et la mobilisation des acteurs de l’aide d’urgence reste marginale (Bonnecase 2012).

18Si les analyses qui ont été faites de la crise de 2005 (Crombé et Jezequel 2007, Olivier de Sardan 2008 et 2011) expliquent les contours du renouveau de l’engagement des acteurs de l’aide autour de la malnutrition elles laissent largement dans l’ombre les motifs de leur faible mobilisation antérieure. Trois schémas explicatifs semblent expliquer cette myopie. Le premier argument avancé par les acteurs est une lecture médicale de la malnutrition qui est longtemps restée perçue au moins autant comme un symptôme que comme une pathologie en soi. Cette construction de la pathologie est illustrée par exemple dans le classement de la malnutrition aigüe au chapitre des « symptômes et syndromes » qui ouvre le « Guide clinique et thérapeutique » de MSF qui sert de base à nombre de praticiens de l’aide (MSF 2014).

  • 9    Cette relecture remonte à la période coloniale et est largement expliquée par les sciences socia (...)

19La seconde explication à cette mobilisation tardive autour de la malnutrition hors des contextes de guerre et de déplacement de population reste largement d’actualité, et ce malgré la révolution induite par les ATPE. Dans un certain nombre de discours la malnutrition reste présentée comme une « pathologie sociale » largement expliquée par les dynamiques culturelles et la question de la pauvreté9, deux processus qui s’inscrivent hors du champ d’action théorique de l’aide humanitaire d’urgence.

« pour moi disons que ça procède de l'idée qui veut que l'on n'est jamais meilleur que quand la distance qu'il y a entre la méthode et le résultat est brève. C'est-à-dire quand il n'y a pas trop de paramètres qui interviennent dans la résolution du problème auquel on est confronté. La malnutrition c'est un problème socio-politiquo… Et donc s'y attaquer en tant que médecin va nous conduire sur des solutions hors du champ médical et je ne trouve pas que ce sont des engagements qui correspondent à MSF, car ça nous éloigne du champ et nous disperse… Et puis la marque de fabrique de MSF c'est plutôt « we deliver », la malnutrition comme enjeu global ça me laisse assez froid… » (Médecin, Cadre MSF, Paris, 2013)

20La troisième explication de l’engagement sélectif des acteurs de l’aide sur cette problématique dans le Sahel avant 2005 renvoie à une lecture de la malnutrition comme un proxy pour définir le niveau d’exceptionnalité des situations « humanitaires ». Les seuil définis par l’OMS « d’alerte » et « d’urgence », respectivement fixés à 1à et 15 % de malnutrition aigüe chez les enfants de moins de 5 ans, conduit in fine à matérialiser le moment où la pathologie perd son statut « social » pour devenir un objet légitime pour les acteurs de la médecine humanitaire d’urgence.

… à la construction d‘une pathologie légitime

21La réalité épidémiologique de la malnutrition dans le Sahel n’a pas, en elle-même, connu d’évolution radicale. Les données nutritionnelles restent, avant 2005 comme depuis, quasi structurellement au-dessus des seuils d’alerte avec des pics au-delà des seuils d’urgence en période de soudure et pour des populations à risque (moins de 2 ans). C’est à bien des égards le regard porté sur la pathologie qui a changé. Ce constat illustre la manière dont l’émergence d’une solution technique simple peut tout à la fois contribuer à faire exister politiquement une problématique et transformer le regard technique des praticiens comme l’illustre cet extrait sur l’importance de la mise en mots par les acteurs de l’aide.

« En 2005, il se produit une chose qui n'était pas prévue dans les stratégies : le débordement de nos centres nutritionnels au moment où l’on s'apprêtait à fermer un certain nombre de centres, on en avait marre, on avait validé le modèle… Et sous le flux on se dit, « Il y a un problème ». Et on se met à poser des mots, on met en récit une réponse finalement très appropriée. Or ce quelque chose n'avait pas d'existence publique… On avait des taux de malnutrition qui étaient supérieurs à des zones de guerre et des centres de nutrition qui n'avaient jamais été aussi remplis ailleurs… Il y avait effectivement une base empirique sur laquelle se poser des questions et, même si l'on n'est pas un organisme de recherche, trouver des réponses. (…) (Sur le qualificatif d'épidémies) C’est pertinent en termes de discours publics, donc de stratégie de mobilisation à plusieurs niveaux. Mobilisation sociale : il y a un problème, il s'appelle malnutrition, il existe une épidémie, c'est une épidémie à bas bruit et dont il faut prendre conscience pour transformer ça en problème de santé publique. Comme la Goutte de lait, le saturnisme… (…) Jean Hervé (le président de MSF a l’époque) voit comment un groupe médical peut transformer l'espace politique de la santé, il voit comment passer du cas individuel au problème de santé publique, c'est-à-dire de l'humanitaire au politique d'une certaine manière. Il se dit que la véritable réponse, ou tout du moins un début de véritable réponse, passe nécessairement, pour une organisation médicale, par parler d'épidémies car cela pose la structure dans son registre, dans son périmètre de légitimité. » (Médecin, Cadre MSF, Paris, 2013)

22L’existence d’une solution thérapeutique contribue à travers de multiples négociations à transformer radicalement les jeux d’acteurs autour de la malnutrition, celle-ci devient alors une pathologie « légitime » pour les acteurs du champ de la médecine humanitaire.

De la médecine humanitaire a la SPT…

23Ces évolutions importantes, de la représentation humanitaire de la malnutrition et de ses modalités de prise en charge, si elles permettent en partie d’expliquer la mobilisation autour de la problématique n’éclairent que très partiellement le renouveau contemporain de l’intérêt des acteurs de la santé publique transnationale pour les enjeux de la malnutrition. Elles éclairent également peu la diffusion, massive et rapide, des ATPE et leur passage du champ des urgences à celui des politiques de santé transnationale puis leur inscription nationale. Pour éclairer ces dynamiques, il est nécessaire de s’intéresser à d’autres formes de construction de la légitimité des ATPE et des stratégies de prise en charge ambulatoire de la malnutrition.

La construction de la preuve par la recherche en population

24Une explication de la diffusion massive de ce modèle de prise en charge et des ATPE et de leur passage de la médecine humanitaire à la médecine transnationale réside dans les modalités de la reconnaissance de leurs performances thérapeutiques. Contrairement aux modèles de recherche traditionnels, publique ou privée, la démonstration de leur efficacité a essentiellement reposé sur une recherche en population conduite en contexte d’urgence par les acteurs de l’aide (Caremel 2015), c'est-à-dire par ceux-là même qui en ont progressivement définis les usages et en sont à l’époque les premiers utilisateurs.

25Lorsqu’ils sont déployés initialement par MSF en 2002 au Niger, dans le cadre d’une phase de recherche pilote en vue de développer un modèle plus efficace que le CNT (Defourny 2007, Caremel 2012, 2015), les ATPE peuvent déjà être qualifiés de modèle voyageur. Leur formulation est issue d’un partenariat entre recherche publique et industrie. Leur perfectionnement s’appuie sur leur déploiement par les ONG dans les CNT des zones de crise de la fin des années 2000 du Rwanda en Afghanistan, de Brazzaville en Angola…. Le déplacement de leur usage hors de l’hôpital est due à des impératifs opérationnels liés à des situations extrêmes de déplacement de population au Soudan, à des logiques de contournements d’interdictions administratives et politiques en Ethiopie et à de contextes de forte prévalence du VIH au Malawi (Caremel 2015).

  • 10  Nous n’abordons pas ici les exceptions notables que constituent les bases de recherches permanente (...)
  • 11  Les dynamiques de recherche autour de l’Epidémie d’Ebola et la place qu’y occupe MSF est un exempl (...)

26L’innovation principale repose donc moins dans la mise au point du produit que dans la définition de nouveaux usages des ATPE. Ceux-ci sont issus de terrains particuliers et d’une recherche en population conduite par les ONG médicales d’urgence. Celle-ci est largement l’image de leurs déploiements opérationnels : une recherche nomade, inscrite dans les temps cours de projets ponctuels10. Cette réalité de la recherche « humanitaire » implique une standardisation importante des procédures et des modes de recueil de données. Cette organisation contribue à une capacité de mise en réseau des bases de données qui permettent un travail sur des cohortes importantes et souvent peu accessibles à la recherche universitaire si celle-ci n’est pas articulée avec une activité de prise en charge. Les programmes des ONG constituent donc des espaces de recherche assez uniques et une puissance statistique potentiellement remarquable11.

27La massification de la réponse humanitaire dans le Sahel suite à la crise de 2005 au Niger inscrit cette recherche nomade et multi-centrée sur le temps long. Cette évolution est illustrée par l’installation d’un centre de recherche permanent de MSF au Niger. La masse critique de données ainsi collectée a ouvert de nouvelles pistes de recherches qui s’appuient sur une perspective chronologique et des cohortes particulièrement importantes. Cet investissement au long court débouche sur des avancées qui remettent en question nombre de savoirs antérieurs (Issanaka 2015). La dynamique de recherche et d’innovation qu’illustre la trajectoire des ATPE repose ainsi sur une logique de transnationalisation au moment de la mise au point du produit, de re-localisation dans le dépassement de certains usages et la définition initiale de nouveaux protocoles de prise en charge, puis une logique de globalisation permis par la mise en réseau des expériences et la production de savoirs scientifiques.

… et des processus d’équipement de la prise en charge et de la production de données

28Pourtant, à l’origine, cette démarche de recherche est largement orientée sur une logique de transformation des pratiques d’urgence. En effet, en lien avec l’évaluation des activités la recherche conduite par les acteurs de l’aide constitue un centre de calcul (Dodier 2009) qui, à l’interface d’une veille scientifique et d’enjeux /contraintes opérationnelles vise à promouvoir des pratiques plus efficaces.

29La recherche en population conduite par les ONG prend ainsi place dans une boucle recherche-publication – formation-kit (Caremel 2012) qui reste encore à étudier en détails mais qui renvoie à un processus flexible de perfectionnement et d’équipement continu des modèles de prise en charge.

30La mobilisation scientifique autour de la malnutrition de l’enfant au cours des 10 dernières années s’inscrit dans cette dynamique. Elle a débouché sur la production de connaissances nouvelles centrales telles que l’évaluation plus fine de la prévalence de la malnutrition, données centrale dans le pilotage des actions de santé publique et jusqu’alors largement inconnues (Isanaka 2015). Cette science en train de se faire a également produit de nombreux outils de quantification (méthodes simplifiées d’enquête sur la prévalence de la malnutrition, la couverture des programmes de prise en charge, d’analyse rapide des causes sociales de la malnutrition…). Ces outils offrent des descriptions de plus en plus fines de la problématique et contribuent à améliorer le pilotage des activités. Ils contribuent également, en produisant de manière répétée des données sur des situations largement endémiques, à maintenir une visibilité de la problématique dans la sphère publique.

La redéfinition des contours de la maladie

31Il existe néanmoins une autre transformation de la mesure de la malnutrition, qui explique tout à la fois la diffusion des ATPE, le succès des nouveaux protocoles de prise en charge « à domicile » de la malnutrition et le renouveau de la mobilisation autour de la problématique : l’adoption d’une nouvelle métrique des corps dénutris (Caremel 2015).

32En effet, en ouvrant la possibilité d’une prise en charge de masse, les ATPE ont allégé les dynamiques de la médecine du tri qui prévalaient dans le cadre des CNT. La possibilité d’une inclusion plus précoce des cas a pu être envisagée. Les recherches conduites par les ONG ont conduit à valider et à porter à l’échelle des innovations radicales. En introduisant les nouvelles normes de croissance de l’OMS, en ajoutant à la toise et à la balance, méthodes d’évaluation habituelle des corps dénutris, la mesure du tour de bras, les acteurs de l’aide ont largement élargit les contours de la malnutrition (Caremel 2015). Ce faisant les acteurs de l’aide ont conduit à un abandon des référentiels sexués, ont contribué à la simplification des dispositifs et autorisé une décentralisation de la surveillance de l’état nutritionnel des structures de santé vers les villages puis les familles. Cette nouvelle métrique des corps a considérablement accru les effectifs à prendre en charge, amélioré l’impact de santé public des programmes mais aussi leur visibilité.

33Cette dynamique de simplification s’inscrit tout à la fois dans le cadre d’une réponse aux capacités offerte par les ATPE mais aussi dans deux autres mouvements. Le premier est celui d’une négociation des modes de diagnostic, et donc des contours de la malnutrition, en fonction des réalités locales.

« Pendant longtemps tout a reposé sur une prise en charge sophistiquée qui impliquait des ressources humaines en grand nombre et formées… qui n’existaient pas dans les pays d’intervention… il a fallu faire une balance entre qualité et réalité ce qui a conduit à une simplification tout en gardant à l’esprit le risque de l’hyper-simplification » (Cadre UNICEF, Paris, 2013).

34Le second mouvement est la tendance, en partie pour contourner des systèmes de santé défaillants (au Niger) ou inexistant (dans le cadre des déplacements de population), à promouvoir une délégation de taches et responsabilisation des patients et de leur entourage.

Et de la typologie des crises/problèmes…

35Ces déplacements des représentations, des outils de diagnostic et des réponses thérapeutiques contribuent à un renouvellement de la visibilité de la malnutrition. En mettant en réseau de cohortes de cas issus de multiples terrains et en publiant leurs résultats dans des revues internationales de référence les transformations initiées par la médecine humanitaire répondent aux plus hauts standards en matière de médecine basée sur les preuves et contribuent à alimenter les logiques de "l’evidence based policy". Les solutions proposées, les performances enregistrées par les solutions thérapeutiques, les controverses qu’elles génèrent contribuent à une visibilité nouvelle de la réponse humanitaire à la malnutrition. Les solutions proposées dépassent progressivement le cadre des situations ponctuelles de crise pour s’inscrire comme des solutions aux défaillances de systèmes de santé fragiles. La malnutrition d’une problématique de la médecine humanitaire devient un objet de la santé publique transnationale. Ce déplacement opère une transformation profonde des schémas d’analyse et des logiques d’intervention des acteurs de l’aide dans la bande sahélienne (et probablement ailleurs).

36Dans son étude dynamiques de réponse à la question de la faim depuis la période coloniale Pierre Janin (Janin 2010) propose une typologie des concepts et approches qui sous-tendent la définition des politiques publiques sur le sujet. Ce retour sur le temps long et la variabilité des concepts fait émerger l’enjeu nutritionnel seulement à partir des années 2000, de manière associé à celui de la sécurité alimentaire. Le développement récent, progressif mais rapide, des solutions thérapeutiques de la médecine humanitaire, en concourant à la massification de la prise en charge de la malnutrition aigüe de l’enfant semble ouvrir un nouvel espace-temps de la typologie proposée par Pierre Janin. La période actuelle est le fruit d’une sorte d’éclatement du concept de « sécurité alimentaire et nutritionnelle » au profit d’une autonomie de chacune de ces deux composantes comme en atteste l’usage, de plus en plus régulier et indépendant, de la notion de crise nutritionnelle que ce soit pour qualifier les situation dans le Sahel comme dans la corne de l’Afrique depuis 2009.

37Les ATPE et les dynamiques qui les entourent illustrent la puissance du double investissement des acteurs de l’aide sur le « front du refus » et le « front de l’innovation » (Bradol et Jezequel 2010). Cette mobilisation a contribué à une redéfinition des contours et des réponses à la malnutrition, d’un point de vue médical comme politique. Cette transformation fait des ATPE une sorte de magic bullet et explique qu’ils soient devenus un blockbuster…

  • 12 Ces notions sont reprises de Vinh Kim Nguyen et déplacées du VIH à la malnutrition (Nguyen 2009)

38Cette trajectoire illustre dans le même temps un déplacement de fond : l’articulation d’un « gouvernement des exceptions »12 par l’aide et d’un « gouvernement par les exceptions » humanitaire dans le déploiement d’une réponse d’urgence à des problématiques structurelles, des modalités de production des savoirs avec une recherche conduite essentiellement par les acteurs de mise en œuvre des solutions… C’est au final la normalisation de cette double exceptionnalité qui acte l’entrée des ATPE dans la santé globale.

Les publics secrets et les au cœur du glissement des ATPE de la médecine transnationale à la santé globale

39Expliquer la manière dont les ATPE sont devenus un blockbuster de la santé globale implique néanmoins d’introduire un certain nombre d’éléments complémentaires à ceux évoqués jusqu’ici.

Les différentes formes de la pharmaceuticalisation de la malnutrition

40Le fait que les ATPE permettent de remplacer dans 90 % des cas des dispositifs hospitaliers lourds (CNT) par une prise en charge communautaire et familiale a conduit à parler de pharmaceuticalisation de la prise en charge (Caremel 2015). Cette dynamique est essentielle pour comprendre l’innovation et la reconnaissance du produit dans la médecine transnationale. Néanmoins l’analyse socio-technique de la vie du produit fait apparaitre que cette notion de pharmaceuticalisation dépasse le cadre de l’organisation des soins. En effet, l’analyse des décalages entre les usages locaux des ATPE (tontine, pansement gastrique, fond de sauce, aphrodisiaque, encas…) et les prescriptions médicales dont ils font l’objet dans les structures de santé et par les acteurs de l’aide (Caremel 2015) illustrent la tension inhérente à un produit agro-alimentaire utilisé non seulement comme un remède mais aussi comme un quasi-médicament.

41Ce déplacement des usages et des statuts d’un produit alimentaire a un impact direct sur sa production. Si l’idée initiale était de promouvoir une production locale des ATPE, via des procédés techniques simple et facilement transférables, cet objectif semble aujourd’hui s’éloigner. En effet, la complexification progressive du cahier des charges du produit suite à sa reconnaissance internationale en 2007 ainsi que la définition de procédures d’évaluation des producteurs inspirées de l’audit de production pharmaceutique, a progressivement conduit à une hausse des standards de production. Les industriels ont ainsi été poussés à adopter des procédés de plus en plus exigeants s’éloignant de ceux de l’industrie agro-alimentaire et qui, sans atteindre les standards de l’industrie pharmaceutiques, peuvent conduire à parler d’un processus de pharmaceuticalisation de la production agro-alimentaire des ATPE.

42La sortie des ATPE du champ de la médecine humanitaire et leur inscription dans ceux de la médecine transnationale et de la santé globale s’opère donc à travers une triple pharmaceuticalisation : des procédés agro—industriels de production, des modes de prise en charge thérapeutiques et des formes d’usages prescrits d’un produit alimentaire.

Massification des financements et capitalisme philanthropique

43Dans le même temps, l’offre et la demande d’ATPE ont été organisées. Le marché de niche initial, structuré autour de quelques ONG et d’un producteur unique, s’est transformé progressivement avec la crise de 2005 au Niger puis la recommandation de l’OMS. La première phase d’organisation d’un marché global a été la décentralisation de la production autour d’initiatives déployées dans les pays du Sud et mises en réseau par Nutriset sous la couverture du brevet et surtout dans le cadre de logiques de transferts de packages technologiques. Dans le même temps, les acteurs de l’aide ont cherché, sans rencontrer le succès escompté, à transformer ce quasi-monopole en un marché concurrentiel à travers des modèles contractuels favorisant la visibilité sur le temps long des producteurs et sécurisant leur carnet de commande. Les processus d’évaluation des producteurs, la définition de standards, l’évolution du cahier des charges ont fait de l’UNICEF un régulateur. Cette structuration a débouché sur un marché administré orienté vers deux objectifs principaux : une baisse des prix via des logiques de mise en concurrence et un travail de promotion de la production locale pour favoriser les agricultures et les entreprises agro-industrielles locales (Caremel 2014). Ce marché organisé fait des acteurs de l’aide tout à la fois les utilisateurs et les acheteurs d’ATPE, mais aussi des producteurs de normes et des agents d’évaluation de la qualité de production, des organisateurs du marché… Ce multipositionnement des acteurs de l’aide et leur intervention dans l’administration du marché des ATPE a une influence directe sur le statut du produit. Cette intervention contribue à entériner la revendication de Nutriset qui présente les ATPE comme un bien essentiel de santé publique relevant du marché (Nutriset 2011) et dont la production relèverait d’une forme de capitalisme philanthropique dont l’objectif est « la sécurité nutritionnelle pour tous ».

44Néanmoins, de la même façon que les décalages entre prescriptions médicales et usages locaux des ATPE peuvent être qualifiés de secrets publiques (Caremel 2015), cette notion peut être remobilisée dans l’analyse des discours et pratiques industrielles autour de la nature des ATPE. Produit humanitaire issu d’un capitalisme philanthropique, protégé par un brevet, au prix négocié par une mise en concurrence organisé par des acteurs de l’aide… les ATPE sont souvent présentées comme une solution locale. Si effectivement une part croissante, mais qui reste largement minoritaire, de ces produits sont produits localement les matières premières elles restent essentiellement issues des marchés internationaux ce qui est loin de faire des ATPE un produit local.

45Poussées par des acteurs de l’aide humanitaire largement multipositionnés, des fondations et des industriels se revendiquant d’un capitalisme philanthropique, les dynamiques entourant les ATPE ont largement en commun de placer l’innovation technique au cœur des solutions qui sont proposées. Le caractère central des objets dans la réponse à la malnutrition a conduit des chercheurs à parler de fétichisation des objets techniques (Scott Smith 2013). Dans le cadre de la lutte contre la malnutrition comme d’autres pathologies, ces stratégies centrées sur les dispositifs techniques sont caractérisées par des logiques de contournement des systèmes de santé qui, certes fragiles n’en restent pas moins des acteurs qui doivent rester centraux comme le rappellent des recherches récentes sur l’allégement des protocoles de prise en charge nutritionnelle (Caremel et Isssaley 2015) et plus encore les controverses autour d’Ebola qu’il s’agisse des causes de la diffusion ou des modes de gestion de l’après épidémie.

Pour conclure

46Les transformations récentes de la réponse à la malnutrition aigüe de l’enfant dans le Sahel permettent de retracer les trajectoires longues de dynamiques d’innovations humanitaires et d’analyser les modalités d’articulation de la médecine humanitaire, de la santé publique transnationale et de la santé globale. Les dynamiques nombreuses et complexes à l’œuvre peuvent néanmoins être organisées autour de deux dynamiques fortes. La première est un processus de pharmaceuticalisation des réponses à la pathologie qui est symptomatique de certaines politiques centrées sur les objets technqiues et les enjeux de passage à l’échelle des réponses de la santé globale. Le deuxième mouvement renvoie à une lecture des ATPE au cœur d’une triple économie de la promesse : humanitaire, thérapeutique et économique. Cette triple dimension explique le passage rapide d’une innovation thérapeutique de la médecine humanitaire à un blockbuster de la santé globale. Néanmoins, en se constituant en une sorte de magic bullet qui contribue à la redéfinition des contours de la pathologie, les ATPE entérinent un certain nombre de secrets publics et notamment la tendance qui fait des innovations non plus un dispositif des politiques publiques mais une quasi-politique publique en soi.

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Notes

1  Il suffit de faire une recherche sur un moteur de recherche pour voir à quel point  ce produit est omniprésent et a remplacé dans l’iconographie humanitaire les structures hospitalières et le médecin.

2  Alors que l’Asie est le centre de gravité mondial de la malnutrition aigue (Hobbs et Bush 2014), on notera ici que le tropisme africain  de cette politique de santé transnationale

3  On peut ici citer les recherches portant sur la désystématisation de l’antibiothérapie, l’allégement des visites de suivi et la possibilité d’un passage à des visites non plus hebdomadaires mais mensuelles, projet conduit conjointement par MSF et Epicentre

4 On peut ici citer les recherches portant sur la désystématisation de l’antibiothérapie, l’allégement des visites de suivi et la possibilité d’un passage à des visites non plus hebdomadaires mais mensuelles, projet conduit conjointement par MSF et Epicentre

5  Il y a bien évidemment dans ce bornage historique une part forte d’arbitraire qui ne nous échappe pas. Pour une lecture sur un temps plus long de ces enjeux voir Scott Smith 2015, Caremel 2012, Grelletty 2004, Lock et Nguyen 2010…

6  Ces problèmes sont essentiellement liés à la présence de Zinc dans le complexe de micro nutriment qui compose le produit

7  Sur l’appui de RTL et FR3 à ce raid en camion initié par des acteurs du Paris Dakar, raid qui ne sera pas une course mais fera néanmoins l’objet d’un classement final et d’une couverture médiatique importante….

8  La même critique sera formulée en 2005 a propos des ATPE lors de la réponse a la crise alimentaire au Niger.

9    Cette relecture remonte à la période coloniale et est largement expliquée par les sciences sociales, y compris dans le cadre de la mobilisation actuelle, comme une stratégie d’évitement qui permet de contourner certaines interrogations nécessaires sur les approches humanitaires et les dynamiques pratiques de la réponse médicale (Jaffré  1996, Bonnet 1996).

10  Nous n’abordons pas ici les exceptions notables que constituent les bases de recherches permanentes que développent certaines ONG et les projets de recherches inscrits sur le temps long du fait de la prise en charge de maladies chroniques (VIH, TB…)

11  Les dynamiques de recherche autour de l’Epidémie d’Ebola et la place qu’y occupe MSF est un exemple paradigmatique de cette forme de recherche conduite par les acteurs de l’aide et de ses enjeux.

12 Ces notions sont reprises de Vinh Kim Nguyen et déplacées du VIH à la malnutrition (Nguyen 2009)

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jean François Caremel, « Le renouveau « humanitaire » des politiques de la faim au Sahel, (ou) comment la malnutrition est entrée dans la santé globale », Face à face [En ligne], 13 | 2016, mis en ligne le 09 avril 2016, consulté le 22 octobre 2017. URL : http://faceaface.revues.org/1042

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Auteur

Jean François Caremel

Politologue de formation, Jean-Francois Caremel a été travailleur de l’aide humanitaire pendant 12 ans avant de devenir chercheur-doctorant en socio-anthropologie auCERMES3 (CNRS-INSERM). Dans ce cadre, il s’intéresse aux questions de sociologie de l’innovation, d’anthropologie politique de la santé et de l’aide humanitaire en Afrique, notamment dans le Sahel. Cela l’a conduit à rejoindre le LASDEL au Niger et, en s’intéressant aux transformations de la reponse a la malnutrition depuis la crise alimentaire de 2005, le déplacement des produits de traitement vers le préventif dans le cadre de la Chimio Prévention Saisonnière du paludisme, du vaccin dans le cadre de la lutte contre Ebola, à analyser les dynamiques d’inscription des innovations de l’aide humanitaire dans les politiques de santé globale et leur transcription au niveau local.

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